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精神分裂症患者的麻醉处理
有研究报道到
2020
年
,<
/p>
全球精神疾病患者将达到总人口的
1.4%!
有预测精神疾
病将是二十一世纪影响人健康的最主要的因素。随着医疗水平和生活水
平的不断提
高
,
一方面手术病人会越来
越小和越来越大
,
小的可以是刚出生的
,
大的可以是超过
100
岁以上的。另
一方面
,
手术病人的合并症会越来越多。我们除了要非常认真的
关
注病人循环系统、呼吸系统等几大系统的疾病之外
,
病人的精神状态也逐步成为影
响麻醉安全的重要因素。这里我提出这两个
病例
,
旨在抛砖引玉
,
让大家进行讨论
,
为
此类病人
的麻醉提供经验。
病例摘要
:
病例一
:
患者
,<
/p>
男性
,38
岁。主因咳嗽、咳痰伴痰中带
血半月余入院。患者自发病
以来无咳血
,
发热、盗汗、乏力等症状。当地
CT
结果提示
:
右肺下叶阴影。入院时
诊断为
:
右肺下叶肿物
,
不除外周围型肺癌
。患者既往有精神分裂症病史
8
年
(<
/p>
为抑郁
型
,
平时
不爱言语。目前口服
“
思维通
”,
病情控制良好。入院后患者一般情况良好
,
心
电图及化验检查无异常。肺功能检查提示
:
< br>通气储备功能正常
,
弥散功能轻度下降。
拟施手术为
:
右侧开胸探查
,
右肺下叶切除术。
病例二
:
患者
,
男
,27
岁。主因车祸致右肩肿胀、疼痛
8
天入院。患者于乘车时不
慎翻身受伤
,
伤及右肩部
,
右肩关节
受限。受伤时无意识丧失
,
无恶心呕吐等症状。
X
片示
:
右肩胛骨骨折。初步
诊断为
:
右肩胛骨粉碎性骨折
,
右锁骨骨折。
患者既往有
< br>“
抑郁症
“10
年。长期口服碳
酸锂
,
效果好。目前患者一般情况良好
,
术前检查无特殊。
拟行手术
:
右肩胛骨骨折、右锁骨骨折切开复位内固定术。
讨论
:
一、此两例手术的麻醉处理意见和围术期应注意的问题。
二、精神分裂症患者的麻醉处理特
点及常用治疗药物对麻醉的影响。
此病例一患者较胖
,
可能与服用的药物有关。另外肿瘤的发生可能也与长期服
用抗精神病药物相关。术前访视病人时与患者有良好的沟通
,
患者在进手术间及麻
醉诱导时非常配合。选用静吸复合平衡麻醉
,
吸入七氟醚
,
异丙酚、瑞芬
太尼及爱可
松维持。术中双腔管隔离良好
,
单肺通气时血氧饱和度无明显变化。术毕自主呼吸
恢复后送恢复室
< br>,
耐管好
,
能配合。待患者意识
肌力恢复后
,
拔管
,
< br>安返病房。术后用舒
芬太尼镇痛
,
效果佳。术后访视病人无特殊
,
一周后出院。
我认为围术期考虑至少应考虑如下两个问题
:
一、抗精神病药物对麻醉药物的影响
;
二、
围术期患者精神病症状突然发作。
由于抗精神病药物的起效时
间较慢
,
一般需要
2
< br>周以上
,
故围术期是否停药不会
是一个特别重要的事情。但抗精神病药物多与单胺氧化酶系统相关
,
故一方面
,
患者
容易发生体位性低
血压
;
另一方面
,
患者可能对血管活性药物的反应会有较大的差
异。
从我们这两病例看
,
患者对麻醉药的耐药性似
乎要差点。如果没有好的条件
,
围
术期
给药一定要从小剂量起。术前与患者进行良好的沟通及术毕良好镇痛可能是预
妨围术期患
者精神病发作的重要因素。
我在进入麻醉科前
,
在精神安宁科工作过
2
个多
月。谈一点关于精神病人的麻
醉注意事项
:
< br>1
、精神病人有一部分是家属无法照顾
,
放置在相对封闭的精神病院里管理。那
里的饮食相当的不如人意
,
因此术前应了解病人的营养状况
,
< br>我就遇见过不少低蛋白
血症
,
浮
肿的病例
,
按营养不良的麻醉处理。
2
、长期服用精神药品
,
术前应了解重要脏器功能及血液系统的情况
,
部分病
人存
在肝肾功能障碍、心率失常及血小板低下的问题。
3
、请精
神科专业医生会诊
,
对术前病人的精神状况进行准确评估以明确
精神药
品的使用方法和剂量
,
一般需常
规用至术前。如与麻醉镇静药品可能有协同
/
递加作
用的
,
麻醉术前用药及术中诱导应考虑减少
/
不用类似药品。
如
:
术前氯丙嗪应用量很大者
,
建议术前不再常规肌注鲁米那钠
,
诱导时对安
定类
药物也应减量。长时间手术者
,
麻
醉中是否要静脉追加氯丙嗪应听取专科医生建
议。
4
、大部分的精神病人没有那么可怕
,
特别是一部分知识层次较高的病人
,
对医生
都比较尊重
,
对医学常识的理解能力也很强<
/p>
,
术前能作详细的术前访视
,
和病人作力所
能及的沟通
,
对麻醉会有很好的帮助。最麻烦的是躁狂发作期自伤的病人
,
记注
:
此类
病人有一定的危险性
!
应有多人强制
,
麻
醉应尽快让其入睡
(
注意
:
常规的安定
/
咪唑安
定量
对此类病人
,
特别是身体条件好的可能无效
,
入睡后再行麻醉
,
术中可以听取
精神
科专科医生的意见是否给予锂剂。
5
、麻醉方式多以全麻为主
,
主要是
保护病人和自己。因为精神病人看问题的角
度和方法有时与常人不一样
< br>,
行硬膜外穿刺或腰麻等容易引起病人的误会
(
有可能患
者以为医务人员会对他不利
,
如果遇上严重而危险偏执狂病人时
,
会有危险。
网友
[
流水
无声
/
男
]:
1
、
yyxxll22
网友所言甚是
,
但需要补充用
Ketamine
在急诊的时候要小心
,
尤其
在自杀的病人中
!
2
、
301mz
网友的观点
:
< br>由于抗精神病药物的起效时间较慢
,
一般需要
2
周以上
,
故围术期是否
停药不会是一个特别重要的事情。但抗精神病药物多与单胺系统相
关。
< br>
对此我有不同观点
:
(1<
/p>
单胺氧化酶可使儿茶酚胺类药物代谢减慢
,
服用者在伍用儿茶酚胺类药物或
间接作用的拟交感药品时加压反应增强多倍。且单胺氧
化酶对肝内药酶系也有抑制
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