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冠状动脉造影被认为是诊断的
“
金标准
”
，但传统的冠状动脉直径狭窄率评价罪犯病变的方法和手段
有时略显局限性，
临床上十分需要特殊的血管内影像学技术来检测病变特性
并指导介入治疗。
血管
内超声（
int
ravascularultrasound
，
IVUS
）与光学相干断层成像（
opticalcoherencetomo
graphy
，
OCT
）作为血管内影
像学检测技术，在冠状动脉介入领域越来越显示其优越性。二者在基本原理、
临
床
应
用
、
特
点
方
面
< br>有
相
似
，
也
有
不
同
之
处
，
具
有
互
补
的
作
用
。
一、基本原理
血管内超声（
IVUS
）作为医学超声的一个分支，是利用超声原理探测血管内、血管
壁及其周围组
织的结构，是指导疾病诊断和治疗的有创性断层显像技术。其广泛应用是在
20
世纪
80
年代末。
血管内超声（
IVUS
）的原理与传统
B
超相同，其区别在于
IVUS
将超声探头做的小到可以放入血
管
腔内，可以
360°
实时从内部观察血管壁的情况。成像轴直径
为
″
（
BostonScientif
ic
），分辨率
100μm
，投射深度
可达
4mm
～
8mm
< br>，扫描范围
10mm
～
15mm
，由于
IVUS
利用的是声波的反射<
/p>
现象，因此有利于显示深部结构，而且不受血流影响，因此检测过程中不需要阻断血流，但
对微细
结构图像的分辨却受限。但有研究者应用光谱分析对
IV
US
的射频资料进行分析，分别对斑块内纤
维、纤维脂质混合、
坏死核和钙化等四种组织成份进行绿、黄绿、红和白色四种颜色的标示，一定
程度上提高
了对组织特征的判断，所以也被称为虚拟组织学（
virtualhistology<
/p>
，
VH
）。
VH
分析钙
化的准确性和可重复性已经得到了证实。
但也存在不足包括必须肉眼排除血管内血栓
（会被标上与
纤维组织一样的颜色）
、
部分钙化与坏死核都被染红
（存在坏死性钙化）
、
及分辨率有限
（
100μm
）
等，更重
要的是目前仍没有统一的鉴定标准，这也许是检测结果矛盾的一个重要原因。
光学相干断层成像术（
OCT
）：是一门新兴的
断层扫描成像技术，基本原理类似传统
B
超成像法，
只不过
OCT
利用的是红外光代替声波。传统的<
/p>
OCTM2x
系统中，成像轴直径为
″<
/p>
（与普通冠脉介
入导丝直径相同）
，
分辨率较高，
轴向分辨率可达
4μm
～
10μm
，
是
IVUS
分辨率
（
70μm
～
100μm
）
的
10
～
20
倍；但其穿透组织的能力明显不如
IVUS
，最大约
为
2mm
左右；扫描范围
7mm
；而且
为了解决光线不被血液干扰的问题，
需
要应用阻断球囊阻断上游血流，
以林格氏液冲洗阻断球囊下
游的
残余血液，
如此可以使得光线直接照射到血管壁上，
反射后被获
取组成血管壁清晰的图像。
新
一代的
O
CTC7
系统加快了扫描速度，可达
20mm/s
，因此可以在短短几秒钟之内扫描病变部位所
在的血管段，只需造影剂冲洗而
无需阻断，极大程度提高了操作的便利性。
二、临床应用
（一）
IVUS
在冠状动脉介入治疗中的应用价值
首先，
IVUS
能够精确的反映冠脉病变的性质
、严重程度、累积范围以及参考血管的直径情况，从
而能够指导术者选择正确的策略处理
病变并能协助术者选择尺寸合适的支架，
同时
IVUS
可用于评
价冠状动脉支架术的效果，
有利于术者
及时发现和纠正支架植入后存在的问题，
以达到最佳的介入
治疗
效果。因此相比于冠状动脉造影指导下的冠脉介入治疗，
IVUS
技术能够进一步优化冠脉介入
治疗的效果。
1
、
IVUS
在冠状动脉支架
术中的指导意义
冠状动脉造影与
IV
US
检查在评价病变的严重程度方面的相关程度大约为～，
但对
于冠状动脉临界
病变的患者，冠状动脉造影常低估冠状动脉病变的严重程度。
IVUS
能够更准确的判断病变的严重
程度，并以
此指导治疗方案的选择。
正常参考血管的准确判断对于支架尺
寸及长度的选择至关重要，
研究发现在冠状动脉造影判定为正
常
参考血管的部位，
IVUS
往往发现存在病变。另外，通过冠状
动脉造影测量冠状动脉病变的长度
往往会受到影像缩短效应的影响，
对于病变血管扭曲严重的病例，
造影更难以准确的判断病变的长
度。由于
IVUS
相比冠状动脉造影受到血管扭曲或影像缩
短效应的影响较小，在判定病变长度方面
具有更明显的优势。
因
此相比于冠脉造影，能够更精确的测定冠状动脉病变的长度，从而能够更好
的协助术者选
择长度合适的支架处理病变。
2
、<
/p>
IVUS
对支架术后效果的评价
支架植入
“
理想
”<
/p>
的
IVUS
标准包括：
< br>①支架完全贴壁；
②支架扩张充分：
支架最小横截面积<
/p>
（
MSA
）
与平
均参考血管管腔面积（
referencelumenareaRLA
< br>）之比＞，其中平均参考血管管腔面积是指近
端参考血管
CSA
与远端参考血管管腔
CSA
的平
均值；③支架展开对称，支架梁的分布比较均匀，
支架对称指数（即支架最小直径与最大
直径之比＞）；④支架完全覆盖病变。其中支架的贴壁情况
是判断支架植入效果的重要指
标之一。支架的贴壁情况即指支架壁与冠脉血管壁之间的贴靠情况，
判断支架贴壁良好的
标准是
IVUS
证实支架完全贴壁，即所有支架梁与血管壁紧密
相接，两者间不
存在有任何空隙。研究证明，尽管支架植入后冠状动脉造影结果非常理想
，
但在许多情况下存在有
支架扩张不充分和
/
或直径贴壁不良的情况。
POSTIT
< br>（
postdilatationclinicalcomparativest
udy
）研
究应用
IVUS
技术评价了常规释放技术对几种常用金属裸支架植入后的扩张效果，结果发现只有
< br>29
％达到了理想的支架扩张效果。
< br>3
、
IVUS
在支架内再狭窄病
变中的应用
包括四个方面：
①明确支
架内再狭窄的类型；
②判断引起支架内再狭窄可能的机制；③指导支架内
再狭窄的治疗；④评价治疗后的效果。
根据狭窄病变
的累及范围可将再狭窄病变分为局限型再狭窄、
弥漫型再狭窄、
增生型再狭窄和完全
闭塞型再狭窄等四种类型。
IVUS
能够精确的判断支架内再狭窄病变的分布特点，从而有助于术者
对再狭
窄病变进行准确的分型。另外，
IVUS
能清楚的显示再狭窄病
变的范围，尤其是在需要进一
步介入治疗的患者，
IVUS
能够协助术者更准确的了解病变的长度，从而指导术者的操作。
<
/p>
目前研究表明，
引起药物洗脱支架出现支架内再狭窄的常见原因包
括：
支架扩张不充分、支架贴壁
不良、
支架分布不均匀、
支架断裂、
支架未完全覆盖病变或植入多个支
架时支架间存在间隙以及机
体对
DES
所载药物不敏感等因素。
应用
IVUS
技术有助于明确发生支架内再狭窄可能的发生机制，
从而使术者能够针对不同的情况选择
合适的治疗方案。
4
、
IVUS
在左主干病变冠脉介入治疗中的应用
冠状动脉造影在评价左主干病变时经常会受到以下几个因素的限制：
①左主干弥漫病变使整个左主
干管径减小；②左主干过短，难以对比正常血管段参考直径
造成判断误差；③由于左主干迂曲、成
角或血管重叠引起的
“<
/p>
假性狭窄
”
现象等等。正是这些因素的存
在使得冠脉造影无法准确的反映左主
干病变严重程度。相比于冠脉造影，
IVUS
能够精确的反映左主干病变的程度、范围、性质以及参
考血管的直径情况，
有助于术者选择最佳的治疗策略和介入器械来处理病变，<
/p>
进而指导左主干病变
介入治疗以达到最理想的治疗效果。
解剖学的研究发现：
主动脉壁的弹性纤维成分
常可延续至左主干近段，
所以左主干开口部富含弹性
纤维成分，
单纯球囊扩张后血管弹性回缩现象明显。
IVUS
的结果显示左
主干开口部病变的外弹力
膜面积较小，而斑块负荷和钙化的程度较轻，
< br>相比与非左主干开口部病变其最小管腔面积较大，
说
明左
主干开口部病变的主要病理特点是血管的负性重构，
因此提示处理左主干开口部病变的主
要策
略是冠状动脉支架术。
5
、
IVUS
在其他冠状动脉病变中的临床应用
（
1
）
在处理弥漫性长病变时，
IVUS
可以准确
的测定冠状动脉病变近远端参考血管的管腔面积，
有
助于术者选
择尺寸合适的支架进行治疗；
支架术后及时发现局部支架段存在支架扩张不充分或贴壁<
/p>
不良的情况，
可指导术者应用短的非顺应球囊在该部位进行高压后
扩张。
在分叉病变介入治疗方面，
IVUS
可以帮助术者测量主支边支血管的参考直径，了解主、边支的解剖关系，评价边支开口部的
< br>狭窄程度及病变的性质特点。在评价分叉病变术后治疗效果方面，
IVUS
可以了解主支边支血管支
架的贴壁情况、边支血管的开通情况以及有无
“
区域丢失
”
现象等等。
（
2
）
IVUS
指导的
PCI
可有效预防支架内血栓（
ST
）形成。早在金属
裸支架（
BMS
）时代，亚急
性
ST
就是限制其应用的重要原因，发生率高达
10
％～
15
％。支架内血栓的预测和
预后
（
PredictorsandOutcomesofST
，
POST
）
研究是一项多中心研究，
其目的是与冠状动脉造影相比，
评价<
/p>
IVUS
在预测
ST
中的作用。
研究入选的患者为
IVUS
指导的
PCI
后
ST
的患者。
在
53
名患者
中有
94
％至少有一项
IVUS
结果异常
（支架膨胀不全、
贴壁不良、
靶病变近端或远端病变或血栓）
。
其结果表明，在支架置入中为了识别
ST
相关的特点，
IVUS
明显优于冠状动脉造影。血管管腔内
< br>直径的减少（＜
80
％参考值）、血栓形成和组织通过支
架金属丝突出至管腔内是
IVUS
评价
ST
的
常见的异常表现。除了亚急性
S
T
，
DES
置入后另外两个主要局限性
就是晚期和极晚期
ST
，它们
发生的机
制尚不清楚，可能不同于亚急性
ST
的发生机制。
（
3
）
< br>判断支架断裂原因在
DES
时代，支架断裂已成为少见并
发症。
目前的观察资料显示，绝大部
分支架断裂发生在闭环洗脱
支架，发生率为％～％。目前，
IVUS
无疑是识别和排除支架
断裂原因
的最好方法，并已成为诊断支架断裂的金标准。
IVU
S
诊断支架断裂，应当强调介入术后即刻以及
随访时
IVUS
影像的对比。根据
Hiroshi
等人的研究假设，
IVUS
证实的
I
型支架断裂，多见于钙化
病变，
其发生与支架的长度，
以及血管收缩时局部因为铰链运动产生直接作用于支架的
机械性剪切
力等有关。而
II
型支架断
裂的发生机制多为
DES
引起血管局部的正性重构、瘤样扩张以
及贴壁不
良，而瘤样扩张和贴壁不良将会导致支架在此局部运动幅度较大和（或）发生扭
转等，容易引起支
架断裂的发生。所以，
IVUS
可以帮助我们更深入地探讨支架断裂发生的机制。
（二）光学干涉断层成像（
OCT
）在介入治疗中的应用
1
、识别易损斑块
急性冠状动脉综合征（
ACS
）多数发
生在冠状动脉血管狭窄＜
50
％的患者，其中
< br>70
％是由于不稳
定的粥样硬化斑块破裂和血栓形成引起
，与伴有＜
100μm
的薄纤维帽的易损斑块有关，如何早期<
/p>
识别不稳定斑块是当前的研究热点。
OCT
比
IVUS
能更精确测量冠脉内膜和纤维帽厚度，提供组
织原位和实时影像，它使临床评价冠脉粥样硬化斑块的特征成为现实。而常规冠脉造影和
IVUS
对