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ICU
肺保护性通气策略
（
lung protective ventilation
strategy, LPVS
）
一、概述
由于发病原因及发病机制比
较复杂，
又缺乏特效的治疗手段，
急性呼吸窘迫
综合征（
ARDS
）死亡率高达
32%
?
50%
。
< br>ARDS
患者病理基础是肺泡毛细血管急性损
伤，通透性
增加，大量肺泡萎陷，造成通气
/
血流比例失调，分流量增加，
临床
表现为顽固性低氧血症。
机械通气
(Mechanical
Ventilation)
是对
ARDS
进行呼吸
支持的有效手段，
可以显著改善患者的气体交换和氧合功能，
降低呼吸功耗。
其
目的是增加气体交换量，
恢复和稳定已关闭但仍
有潜在功能的肺泡，
使其重新参
与氧交换，
增加氧释放以满足机体代谢的需要。
因此要求维持足够的潮气量
（
V
T
）
以摄入
O
2
排出
CO
2
来维护
PaO
2
和
PaCO
2
于正常水平，而此时患者仅有
20%
?
30%
肺泡可
以通气，
采用
常规潮气量
（
10
?
< br>15ml/kg
）
可致这些通气肺泡过度扩张而致肺泡泄
漏、
肺间质气肿和气体栓塞等并发症，
造成肺泡上皮和血管内皮过度牵拉伤、
高
通透性肺泡水肿以及肺
气压伤，统称为“与通气机有关的肺损伤”
（
ventilat
or-associated
lung
injury, <
/p>
VALI
）
，包括肺气压伤，如气道压过
高
导致的张力性气胸，肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气腹，系统
性气体栓塞
(
统称为肺泡外气体
)
。因此，近年来肺保护性通气策略（
lung
protective ventilation strategy, LPVS
）逐渐被大家接受，主要内容包括小
潮气量（
VT
）
：
5
?
7mL/Kg
、低平台压：
25
?
30
cmH
2
O
、适度的呼吸末正压（
PEEP
）
：
12
?
15cmH
2
O
，以
及允许性高碳酸血症。
二、病理机制
（一）
VALI
发病机制
肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡
破裂，
形成肺间
质气肿，
气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，
并沿其周边间隙进入
皮下组织、心包、腹膜后和腹腔。若脏层胸膜破裂，气体可进入胸腔。最终可形
成肺间质、
纵隔和皮下气肿，
心包和腹膜后积气
以及气胸和气腹。
气体进入肺循
环则引起气体栓塞。气压伤实质
上为容积性肺损伤
(Volume damage)
或肺容积伤
(Volutrauma)
，
因为机械
通气通过改善顺应性、
降低气道阻力以及对气道、
肺泡
的机械性扩张作用，
使肺容积增加。
而呼气末正
压
(PEEP)
的应用使呼气末肺容积
增加尤为明显。
容积伤的形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮
的过度牵拉
(Over
strech)
有关。肺萎陷伤
(Atelectrauma)
呼气末容积过低时，
肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活
性物质大量损失，
加重肺不张和肺水
肿。同时，由于
ALI
病变的不均一性，在局部的扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很
强的剪切力也可以引起严重的肺损伤。
肺生物伤
(Biotrauma)
机械性因素使血管
内皮细胞脱落，<
/p>
为炎性细胞活化，
与基底膜黏附并进入肺内创造了机会，
由此激
发的炎症反应所致的肺损伤称为肺生物伤。
（二）
LPVS
基本要求
LPVS
要求作到使更多肺泡维持在
开放状态
(
维持一
定呼气末肺容积水平
)
，以减少肺萎陷伤，其实质是
PEE
P
的调节。同时，为了避
免吸气末肺容积过高，
就必须对潮气量进行限制，
使吸气末肺容积和压力不超过
某一水平，以减少容积伤和气压伤。
（三）压力控制通气策略
(
确定最佳
< br>PEEP)
压力容积曲线
(P-V)
是描述整个
呼吸系统静态机械特征，
对于严重肺疾病
是唯一测定肺功能的方法。
在曲线的开
始段有一向上的拐点称为
低位拐点
(1ower
inflection
point
，
Up)
，代表
吸气顺
应性改善，
是萎陷肺泡复张的点，
所对应的压力
(Pinflex)
为逐渐增加
PEEP
时肺
泡突然大量开放时的压力切换点。在呼
气末使用等于或略高于
Pinflex
的压力水
平，
将会产生明显的肺泡幕集作用，
使较多的肺泡维持
在开放状态，
从而避免了
终末气道和肺泡反复塌陷和复张的剪切
力所致的肺损伤。目前，许多学者把
Pinflex+(0
．<
/p>
19
?
0
．
29)kPa
的压力水平作为最佳的
PEE
P
，以此指导
PEEP
的调节。
在低位拐点之后，
肺顺应性最大，
容积与压力
呈直线关系。
在曲线末可见一向下
的拐点，
称为高位拐点
(Uper
inflection
point
，
UIP)
，
所对应的压力以
Pdeflex
表
示，此点提示当潮气量超过该点的容积时，大部分肺泡将处于过度扩张状态，
顺应性下降
，容积伤将难以避免。
（四）潮气量控制通气策略
实验
研究表明，机械通气诱发的肺损伤与较
大的潮气量有关，
“
LPVS
”提出以降低潮气量为主要措施一潮气量为
4
?
7
ml/kg
，
尽量使平台压不超过
2
．
94-3
．
43 kPa
。对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺
泡通气量降低，
PaC0
2
随之升高，但允许在一定范围内高于正常水
平，即允许性
高碳酸血症
(Permissive
hypercapnia
，
PHC)
。
PHC
策略是为了防止气压伤而不得
已为之的做法，
PHC
是一种非生理状态，清醒患者
不易耐受，需使用镇静、麻醉
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