危险货物申报表

部并准确地填写了正确运输名称、危规编号、分类、危险性和应急

措 施，需附单证齐全。包装危险货物，包装正确、质量完好；标记、

标志

< br>/

标牌正确、耐久。以上申报准确无误。

Declaration:

I

hereby

declare

that

the

contents

of

this

declaration

are

fully

and

accurately described above by the proper shipping name, UN No., Class

and

EmS

No.

The

goods

are

properly

packaged,

marked,

labeled/

placarded and are in all respects in good condition for transport by sea.

申报人员姓名：

申报单位签章

Declarer(signature):

XXX

Seal of Declaration Unit

申报人员培训备案编号：

XX

年

XX

月

XX

日

No.:

XXXXXX

Year

Month

Date

紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：

XXX/123XX XXXXXX

（手机号）

Emergency Contact Person’s Name, Tel, Fax and E

-mail :

此申报单一式三份，其中 两份申报人留持和分送承运船舶，一份留主管机关存查。

This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and the ship

注：以“中外运”公司“中外运釜山”轮出港申报为例！

1

危险 货物

/

污染危害性货物安全适运申报单

Declaration on Safety and Fitness of Dangerous Goods /

Hazardous Goods

（散装液体物质）

（

Bulk Liquids

）

进港

Arrival

×

/

出港< /p>

Departure

□

发货人（名称、地址）

：益海（连云港）粮油有限公司

Shipper ( name,address )

：

货物种类

（在相应的方框内填上“×”

）

Kinds of goods ( Insert

“

×

”

in appropriate box )

：

×散化

□液化气

□散装油类

Bulk chemical

Liquefied gas

Bulk oil

装卸港：广州

Port

of

Loading:

承运人名称（或其 代理人）

：安徽省皖江安瑞航运有限公司

Carrier

( or its agent

)

：

船名和航次

：宏达油

67/18

Ship

’

s name & V

oyage NO. :

卸货港：连云港

Port of Discharging :

正确运输名称※；污染物类别 ；危规编号；数量；闪点（闭杯）

；可燃上下限；自燃温度；沸点；液体相对密度；蒸气 密度；蒸气压

力（

20

℃

/37.8

℃）

；水中溶解度；粘度；酸度；

TLV

（

ppm

）

，

LC

50

；

LC

50

(

口服

/

皮肤

)

；导电率（

ps/m

）

；液化温度和压力

Proper Shipping Name

※

;IMO pollution Category; UN No; Quantity; Fiash Point(closed cup);Flammability Limits; Autoignition Temperature;

Boiling

Point;

Relative

Density

of

Liquid;

Vapour

Pressure;

Solubility

in

Water;

Viscosity;

Acidity;

< br>TLV(ppm);LC

50

；

LD

50

(oral/skin);Conductivity (ps/m);Temperature & Pressure of Liquefaction

正确运输名称：棕榈油；污染物类别：

Y

；数量 ：

980MT

；

注：以上货物特性根据货物种类填写合适项目。

Remarks : Please fill in the proper columns with cargo properties

※不能仅使用贸易或专利名称

According to the cargo classification.

Proprietary / trade names alone are not sufficient.

附加资料：

Additional information:

货物反应性：

Reactivity of the cargo :

应急措施（溢漏需采取的措 施、有效灭火剂、其它应急措施）

：围油栏，吸油毡。

Emergency measures (The measures taken for spill, effective fire extinguishing agent and other emergency measures):

人员防护：

Personnel Protection:

声明：

主

管

机

关

签

注

栏

：

已按规定全部并准确地填写了上述拟交付船舶载运的危险货物

/

污染危害性货物的正确运输名

Remarks by the Administration:

称、危规编号、危险特性等应申报事项、货物在各方 面均符合安全适运条件。以上申报准确无误。

Declaration:

I hereby declare that the declaration is fully and accurately dexcribed above by the proper shipping

name, UN No., hazards property, etc. The goods is in all respects in good condition for transport by sea.

申报员姓名：

XXX

申报单位名称（签章）

Declarer(signature):

Name of Declare Unit (seal )]

申报人员培训编号：

XXXXXX

填报日期：

XXXX

年

XX

月

XX

日

No.:

Applying Date:

紧急联系人姓名、电话、传真 、电子邮箱：

XXX/1XXXXXXXXXX

（手机号）

Emergency Contact Person

’

s Name, Tel, Fax and E-mail :

此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送承运船舶，一份留主 管机关存查。

This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and the

ship respectively.

注：以“益海”公司

“宏达油

67

”轮进港申报为例！

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2

船舶载运污染危害性货物申报单

Declaration Form Hazardous

Goods

Carried By Ship

（包装

/

固体散装污染危害 性货物）

（

Packaged / Solid in Bulk

）

船

名：中外运釜山

航

次：

1218E

进港

始发港

:

连云港

抵港时间：

XX

年

XX

月

XX

日

XX

时

Ship’s name

：

V

oyage No:

Arrival

Port of Departure:

Time of Arrival:

国

籍：韩国

经营人：中外运

×

出港

作业泊位

: 29-32

装货时间：

XX

年

XX

月

XX

日

XX

时

Nationality:

Manager:

Departure

Berth:

Time of Loading:

货物正确运输名称

Proper Shipping Name of the Goods

类别

/

性质

Class/Property

钡类化合物，未另列明的

6.1

危规编号

装运形式

UN No.

Means of Transport

1564

集装箱

件

数

Number of Packages

总重量

Weight in Tota

l

卸货港

Port of Discharging

装载位置

Location of Stowage

20

181000KG

釜山

舱面

备注

Remarks

CCLU2387502

兹声明根据船舶装载污染危害性货物安全和防污染规定，本轮 具备装载上述货物的适装条件，货物配装符合要

主管机关签证栏

求，货物资料齐全。申报内容正确无误。

Remarks by the Administration

I

hereby

declare

that

,

in

accordance

with

the

provisions

of

the

safe

transportation

of

dangerous

goods

by

ships

and

pollution prevention , the ship has met the requirements of fitness for carrying the above declared goods Cargo stowage i

properly

planned

according

to

the

requirements

;

The

documentation

of

the

cargo

is

complete

and

the

contents

of

th

declaration are true and correct.

附送以下单证、资料：

The following documents and information are submitted in addition.

船长

/

申报人员：

XXX

船舶

/

代理人（盖章）

Master/declarer:

Ship / Agent (Seal):

船长证书编号

/

申报人员培训备案编号：