-
3
室内阻滞部分
室内传导阻滞（
intra-wentricular
block
）是指发生在希氏束以下的室内传导
系统及心室肌所发生前向传导延缓或传导中断。
室内传导阻
滞分类：按发生部位分左、右束支阻滞、左束支分支阻滞、浦氏
纤维及心室肌阻滞。
常见的室内传导阻滞一般有：
右束支阻滞、
左束支阻滞与不
定型室内阻滞三类。
室内阻滞可以是组织学上的病理性改变，
也可以是由两侧束支不应期长度发
生显著差异所引起。当一侧比另一侧传导延迟
0.04
秒以上，即可发生完全性束
支阻滞的心电图改变。
若一侧比另一侧传导延迟在
0.02
～
0.04
秒间，则发生不完全性束支传导阻
滞。
由于右束支的不应期比左束支稍长，所以右束支阻滞在临床上最常见。
根据持续时间，束支阻滞可分为永久性和间歇性的两大类。
<
/p>
根据阻滞程度可分为
I
、
II
、
III
度阻滞。
根据阻滞侧支及层次可分为单支、双支、三支及单层、双层阻滞。<
/p>
束支与分支的
I
、
II
、
III
度阻滞。
大家知道有这么回事就行，平时诊断一般
是不用分
这么细的。
I
度阻滞最轻，属于早期
不完全阻滞，介于正常与不完全阻滞之间。习惯把
不完全阻滞也归
I
度阻滞。
II
< br>度阻滞也分文氏
I
型阻滞与莫氏
II
型阻滞；文氏
I
型阻滞是指心率相
对
恒定下
QRS
时间逐渐延长，由正常
过度到不完全性乃至完全性阻滞。莫氏
II
型
< br>阻滞是指束支阻滞呈交替性或间歇性出现，
正常
QRS<
/p>
与完全阻滞的
QRS
交替出现。
III
度阻滞就是该侧束支传导延迟时间大于
0.04
秒，整个
R-R
间隔都处于相
对不应期与绝对不应期占据了，
所有室
上性激动下传，
都落在该束支的不应期上。
< br>至于真正的完全性永久性的阻滞，
常不能根据一两次心电图来确定。
目前认
为很多三度束支阻滞还是没有完全阻滞的，
只
是该侧束支传导延缓时间大于
0.04
秒而已，在一定条件下该
侧束支还是可以下传的。随着阻滞程度加重
QRS
时限还
会逐渐增宽。达到一定程度
QRS
就不再加宽
了，这时就是完全阻滞了。
单层阻滞就是通常讲的阻滞。
双层阻滞就是平时讲到的空隙现象中的分层阻
滞。
< br>
右束支阻滞、左束支阻滞还分别分完全性与不完全性。
具体诊断标准下面用图片逐一加以说明。
1
）右束支传导阻滞
完全性右束支传导阻滞的诊断依据为：室上性激动下传的
QRS
，
V1
呈
rsR`
型
（或
rSR`
、
RSR`
、
rR`
、
RR`
型），各导联
QRS
终末部分（主要看
I
、
V5
导联
S
波、
aVR
导联的终末
R
波）明显增宽挫
折，
QRS
时间
≥ 0.12s
。
QRS
时限大于
0.16
秒表
示有严重的心肌病变。
必需是能明确的室上性激动下传的
QRS
，即与
P
有关系的
QRS
。
完全性右束支传导阻滞主要看胸导联
V1
的形态是否呈
rsR`
型
（或
rSR`
、
RSR`
、
rR`
、
RR`
型）及各个导联
QRS
< br>终末部分是否增宽或钝挫，特别是看
I
、
V5
导联
S
波、
aVR
导联的终末
R
波明
显增宽挫折，
QRS
时间
≥
0.12s
。个别非典型性的右束
支
阻滞，
V1V2
可以无终末
R`
，呈
S
波增宽降支切迹，做上
1
、
2
肋间的
V1-V2
导联
才出现典型的终末
R`
波图形。
图
2-314
完全性右束支传导阻滞心电图
本图窦性心动过缓伴不齐，
P-R
间期
0.12s
，
QRS
时限
0.16s
，
V1
呈
rsR`
型，
各导联
QRS
终末部分均明显增宽挫折，符合完全性右束支传导阻滞心电图
特征。
完整
12
导联诊断完全右很容易，象这份图能明确看出各导联
QRS
终末部分
增宽挫折。
但有的图，
II
、
III
导联
就看不出
QRS
终末部分增宽挫折。这样单独给
II
或
III
导联就困难了。
特别单独
II
导联对诊断右束支阻滞，有时没有帮助！
下面结合图片要讲到这个问题
图
2-315
II
、
III
导联对诊断完全右无
意义的心电图
1
本图
V1
呈典型的右束支阻滞的
rsR`
图形，但
II
导联呈
Rs
型，
s
波并不宽
钝
，
III
导联呈
R
型，无所谓终末部分。所以大家在网上讨论心电图室不要单独
给某个导联。
图
2-316
<
/p>
II
、
III
导
联对诊断完全右无意义的心电图
2
这也是典型右束支阻滞心电图，
II
导
联呈
Rs
型，
s
波并不宽钝，
III
导联
呈
R
型，无所谓终末部分。这个时候诊断右束支阻滞主要看
V1
导联与
I
、
V5
导
联
S
波、
aVR
导联的终末
R<
/p>
波明显增宽挫折。
当终末延缓的向量投
影在
III
导联正侧为主，负侧少，
S
波必然小。该向量
在
II
导联轴负侧也少，且延缓向量与
II
导联轴呈相对垂
直时。往往表现出
S
波无明显宽钝。
图
2-317
常规导联
V1
无明显
R`
的不典型完全右心电图
诊断右束支阻滞时，
大家习惯看
V1
呈
rsR`
型，
有大
R`
。
但终末延缓的部分
向量
偏右后上时，
正常
V1
导联可以无明显
R`
。
这时候需记录上
1
、
2
肋间
< br>V1-V3
导联，上
1
、
2
肋间
V1-V3
导
联才有典型的粗钝的终末
R`
，就可以诊断非典型的
右束支传导阻滞。如上
1
、
2
肋间
V1-V3
导联也没有典型的
粗钝的终末
R`
就不能
诊断右束支阻滞
。各导联
S
波宽钝就是终末传导延缓（向量图有此诊断），即心
室最后除极部分
---
心室基底部或室
上嵴除极延缓。
图
2-318
V1
导联
R
`
电压不高的完全右心电图
该图
V1
导联的
r`
小于
r
，
I<
/p>
导联的
S
波也没有明显增宽。但记录上<
/p>
1
、
2
肋
间心电图其
V1
、
V
2
导联就表现出典型的右束支阻滞图形了。这是又与其向量终
末
延缓部分向量偏正后上了，
所以
I
导联
的
S
波也没有宽钝。
别死记右束支阻滞
时
V1
导联的
R`>R
这个概念。
图
2-319
V1
呈
R
型的完全右心电图
1
本图为男<
/p>
32
岁健康人体检心电图。这图虽然
V1
导联不呈
rsR
型，而呈
R
型，
且切迹也不在根部在顶上。
< br>但其他特征均与完全右一致，
向量图也符合完全
有特征。
这中情况下就特别要注意
I
、
aVR
、
V5
导联的终末部分增宽挫折了！不要认
为
V1<
/p>
不呈
rsR`
就不是右束支阻滞！
见下面该心电图患者的横面向量图。
图
2-320
V1
< br>呈
R
型的完全右的横面向量图
1
这是上面的
V1
呈
R
型的完全右的横面向量图<
/p>
。此横面
QRS
环呈先顺钟后逆钟运行
8
字型向量环，整个环体都在
V1
导联轴正
侧，
所以
V1
导联心电图只能呈
R
型。
该横面向量环离心支指向左前
70-80
多度，
运行到
42ms
后快速向右前方向运行。右前有典型的明显延缓的终末附加环，符
合右束支阻滞的向量
图特征。
图
2-321
V1
呈
R<
/p>
型的完全右心电图
2
这份图
V1
也不呈典型的
rs
R`
型，而呈稍粗钝的高
R
型，但它确
实也是完全
性右束支阻滞。
通过这份
图就要大家认识，呈右束支阻滞的宽
QRS
心动过速，
V1
呈
R
型，
V6
导联
R/S<1
，
并不是室速的固有特征，
窦性或室上性下传伴双束支阻滞常可见
到此情况。
此外，
额面电轴极度右偏也
不是室速的固有特征。
因为窦性下传伴束
支阻滞的
QRS
也可以出现此心电图特征。
山羊
(542440056)
20:39:03
图
2-322
V1
呈
R<
/p>
型的完全右的横面向量图
2
该横面向量图的初始向量起于右前
，迅速转左前，约
24ms
处快速反折向右
后运行，
再转向右前，
形成宽大的横跨右后到右前的附加环
。
整个环体绝大部分
都在
V1
导联轴的正侧，少部份虽在
V1
导联轴的负侧，
但与
V1
导联轴平行，离
V1
导联轴很近。由于导联体系不同吗，常在心电图没有出现
S
波。这份图与很
象右室肥大的向量图特征（实际右室不大）。
附：完全有合并右室大诊断要点：
RV1
＞
1.5mV
。电轴右偏大于
110
度。
SV5
加深大于
0.5mV
或
R/S<1
。
VATv1>0.06
秒。要结合临床进行分析。
下面讲不完全性右束支传导阻滞
不完全性右束支传导阻滞诊断标准：
QRS
形态
与完全性右束支传导阻滞相
似，即
V1
导联呈
rSR`
或
rSr`
型，
r`>r
，
r`>
0.04s
，
I
、
V5
导联的
S
< br>波及
aVR
导联的
R
波稍增宽挫折，
时限
>
0.04s
。
（
>
0.05s
较可靠）
，
QRS
时限≧
0.10s 。
注意：部分<
/p>
V1 <
br>导联的 导联的 也不能诊断不全右，
<
br>全右，似乎不妥！ 型，且
或
r`
，关键其它条件都符合。
图
2-323
不完全性右束支传导阻滞心电图
本图
QR
S
宽
0.11
秒，
呈典型
rsR`
型，
R`
时限
0.05s
，
I
、
V5
导联
S
波、
aVR
导联的
r
波宽钝，时限达
0.04~
0.06s
，符合“不完全性右束支传导阻滞”
心电图特征。
诊断不全右时，
V1
呈典型
rsR`
型，
I
、
V5
导联的
S
波及
aVR
R
波稍
增宽挫折，时限<
/p>
> 0.04s
（
>
0.05s
较可靠）是最主要的。
如
果
I
、
V5
导
联的
S
波及
aVR
R
波无增宽挫折，
V1
有多典型的终末
R`
，
是室上嵴图形或
Brugaa
波。
如下图属于室上嵴图形
（后
面还要讲）
。
但黄宛的临床心电图学，
把所有
V1
呈
rsR`
或
rSr`
型的通通诊断不
图
2-324
室上嵴图形心电图
此图
V1
导
联呈典型的
rSr`
型，
r`
大于
r
，但
I
、
V5
导联
S
波无增宽挫折。
其
r`
是室上嵴最后除极产生指向正前上或稍偏左前上的向量所形成，非右束支
传导阻滞横面
右前附加环所形成。
具体室上嵴图形后面还要讲的！
这里仅举一例说明
V1
呈
rSr`
不一定就是不
全右！
2
）左前分支传导阻滞
左前分支阻滞诊断标准：额面电轴在
-45
到
-90
度间，
I
、<
/p>
aVL
呈
qR
型
，
II
、
III
、
aVF
呈
rS
SIII>SII
。后来电轴在多数书本改成
-30~-90
度，外加
RaVL>RI
。这是大多数书本的要求。
部分学者认为
I
导联尚可呈
R
、
r
或
Rs
（
rs
）型（实际上
I
导联无小
Q
波的
不少），但<
/p>
aVL
必需呈
qR
型。当
I
呈
Rs
rs
型时，
r/s
必需大于
>1
，且其
S
波必需小于
1mm
。注意电轴在
-30
到
-45
度时，除
前述标准外，必需是
SIII>SaVF>SII
。
图
2-325
左前分支传导阻滞心电图
本图电轴
-
80°，
I
、
aVL
呈
qR
型，
< br>II
、
III
、
aVF
呈
rS
型，
SIII>SaVF>SII
，
RaVL>RI<
/p>
，
RaVL
>RaVR
，完全符合左前分支阻滞特征。
< br>注意这里
aVR
导联
R/Q >
1
，不一定就是右室大！几乎电轴达到显著左偏或
右偏时，
额面向量投影在
aVR
导联正侧部分就会大
于投影在负侧部分，
而出现这
种心电图改变。
< br>
诊断左前分支阻滞时，额
面电轴在
-
45°到
-
90°，符合率较高。
注意：诊断标准
II
、
III
、
aVF
呈
rS
型的
r
波的电压不应大于
5
毫米。如果
是
RS
型就要注意
R
明显小于
S
波，<
/p>
如
II
导联
R<
/p>
波电压过高，
额面
QRS
环在第三
象限的面积就会增大，这样一来，
QRS
环在第四象限的面积就不能达到第四象限
应占
2/3(
或
70%)
以上的诊断标准
同理
I
导联
S
波电压过深，
达到
< br>1mm
以上，
额面
QRS
环在第三象限的面积就
会增大，
QRS
环在第四象限的面积就不能达到第四象限应占
2/3(
或
70%)
以上的
诊断标准。
注意：此图还有落在
ST
段及
T
波前支根部的频发房性早搏伴
P-R
大于
T-R
现象。<
/p>
能排除逆行
P
波吗？
不符合逆行
P
波
---
注意下壁导联
P
波落在
ST
段上，能清楚看到
P`
波是正
向的。
图
2-326
< br>可疑左前分支传导阻滞
---I
导联
S
波过深心电图
本图额面电轴
-63
度，
I
、
aVL
均呈
qRs
型，
II
、
III
、
aVF
呈
rS
型，
SIII>SII
，
RaVL>RI
，除
I
、
aVL
有小
s
波外，都符合左前分支阻滞的心电图特征。这里
I
导
联的
S
波达到要
2mm
。
是否符合左前分支阻滞？
我们用向量图来解释。
图
2-327
可疑左前分支传导阻滞额面向量图
额面向量图
QRS
环呈长卵圆形，逆钟
向运行，泪点运行正常，环体
81.5%
在
X
轴上方，
但在第四象限面积仅占
48%
，
不符合左前分支阻滞第四象限面积占
< br>70%
（或
2/3
）以上的诊断
标准。
图
2-328
可疑左前分支阻滞
--II
导联
R
波电压过高心电图
此图为女
18
岁体检心电图，这份图电轴左偏
-59º
度（心电
图号：
045940
），
SIII>S
II
，
RaVL>RI
，应考虑左前分
支阻滞，
但
II
导联不是
rS
型，呈
R/S
，是否符合左前分支阻滞？
看看其向量图就清楚了。
其额面向量图如下
图
2-329
可疑左前分支阻滞
--II
导联
R
波电压过高额面向量图
该额面向量环环体呈逆钟向运行，初始向量指向右下，
15ms
后转到左下，
终末向量在右上方为主，小部分在左上。环体在左上面积
仅达
48.9%
，远远没有
达到左前分
支阻滞要求在左上面积要达到总面积
2/3
以上的标准。
心电图在
II
导联
呈
RS
型情况下，虽然电轴偏移度数够及
SIII>SII
，但
II
导联
R
波电压高就意味着在第
I
象限的面积相对增大，这样在第
IV
象限的面积
就会相对减少，达不到左前分支阻滞的诊断要求。
3
）完全性左束支阻滞
完全性左束支传导阻滞，
又称三度左束支阻滞。
是指
左束支传导完全中断或
较右束支传导速度慢
0.04
秒
(
或
0.06
秒
)
以上。
完全性左束支传导阻滞的心电图特征：
①QRS
时间≥0.12
秒（有学者主张≥0.14
秒）。
②I、
aVL
、
V5
、
V6
导联的
R
波宽大有切迹，
且室壁激动时间
（
R
波峰时
间）
≥0.06
秒，
q
波消失。
③V1V2
导联呈
QS
型或
rS
型，
r
波极小，
S
波宽而粗钝。
④继发
ST-T<
/p>
改变。
⑤其它心电图改变，胸导联可有
R
波进展不良或
V1-V3
呈
QS
型，电轴左偏，部
分左胸导联呈
RS
型，
下壁导联呈
QS
型等，
常见于冠心病等器质性心脏病，
可掩
盖心肌梗死、缺血、心室肥厚等图形，合并右束支阻滞预后
严重。
注意：
I
< br>、
aVL
、
V5
、
V6
导联的
R
波宽大有切迹问题，个别
V5V6
呈
Rs
型，
记录到
V7-V9<
/p>
可以看到粗钝或切迹的
R
波；
I
、
aVL
、
V5
、
V6
导联
q
波消失问题，
个别学者认为可以偶见
q
波，但时限＜
0.02
秒，特别
aVL
导联较容易出现小
q
波；
胸导联可有
R
波进展不良或
V1-V3
呈
QS<
/p>
型，
但
V1-4
导联不应该出现
R
波递
减或
V1
和或
V2
呈
rS
型，后面的导联呈
QS
型。
向量图完全左第
III
型就是横面初始向量指向左后。这个型的完全左
V1V2
导联甚至
V3
导联都可以呈
QS
型。但不允许
R
波递减或
V1V2
有
r
波，后
面的导
联呈
QS
波。完全左胸导联
R
波递减或
V1V2
有
r
波，后面的导联呈
QS
波，可能
有明显心肌病或陈旧性前壁心肌梗死可能！
左束支传导较右束支传导速度慢
0.04
秒
(
或
0.06
秒
)
以上的概念就意味着左
束支没有真正完全阻滞。
说明部分左束支传导是没有完全中断的，
只是比右束支
明显传导延缓而已。
因此，有把左束支阻滞分成一度、二度
I
型，二度
II
型、几乎完全性与完
全性左束支阻滞。
一度是指轻度左束支传导延缓，
其传导速度比
右束支慢
0.04
秒以上。
此时，
左胸导联可能有小
q
波及其
R
波升支略粗钝。
二度
I
型表现为其文氏周期的
QRS
由正常逐渐增宽至完全左图形
二度
II
型就是所谓间歇性完全性左束支阻滞，正常室上性图形与左束支阻
滞图形交替或间歇性出现；
几乎完全性左束
支阻滞就是偶见非提前的正常
QRS-T
波群。即可以排除房<
/p>
早、交界早
QRS
正常化的情况
图
2-330
完全性左束支传导阻滞心电图
本图属于室上性激动下传的
QRS<
/p>
，
心率
65
次<
/p>
/
分，
P-R
间
期
0.18s
，
QRS
时限
0.18s
。
V1
呈
rS
型，
S
波明显增宽，
I
、
a
VL
、
V5V6
呈宽钝或切迹的
R
型，无
Q
波，
V6
的
VAT
时间
0.07
秒，
R
波为主导联
ST
段略呈下斜型压低伴
T
波改变，
S
波为主导联
ST
段上斜型抬高，
T
波
正向。基本符合上述讲的完全性左束支传导
阻滞心电图特征。
本图由于
V5
导联
R
峰靠前，
V5
导联的室壁激动时
间（
VAT
时间）刚好
0.06
秒。
V5V6
呈
RS
型时部分
VAT
不大于
0.06
秒。
室壁激动时间（
ventricular
activation time;VAT
）是指从
QRS
波群开始到
R
波顶峰垂直线之间的时距。<
/p>
这一时间代表从心室开始除极至激动到该电极下心室
外壁所需的时
间。一般只测量
V1
（或
V2
）、
V5
（或
V6
）导联。它们分别反映右
室壁和左室壁的激动时间。正常值分别为<
/p>
0.01
～
0.03s
< br>和
0.02
～
0.05s
。
VAT
延长常见
于左室肥大、预激综合征及心室内传导阻滞。
从向量的理论上看
VAT
的概念是错
误的，但实际仍有一定诊断价值，故仍
在应用。目前有用
R
峰时间代替它。也许比较合理。
图
2-331
左胸导联呈
Rs
型完全性左束支传导阻滞心电图
本图
I
、
aVL
呈典型粗钝
R
型波，
V1
的<
/p>
S
波宽钝，尽管
V4
、
V6
均呈
RS
< br>型，
也符合完全左的诊断标准。本图
aVL
有小
q
波。
本图
12
导联编排，胸导联
QRS
重叠明显，
VAT
不好测量！一
般左胸导联呈
RS
型时
VATV5
往往小于等于
0.06
秒，但本图
V5V6
导联的
VAT
也达到
0.08
秒
图
2-332
胸导联
R
波递增不足，
V5
导联
R
型无明显粗钝心电图
< br>
左束支阻滞
V1~V3
可以呈
QS
型，
而
这个图
V2-V4
的
r
波不递增就属于异常，
V4V5
导联的
R
波差别大于
50%
也属于不
正常，需要报告胸导联
R
波递增不足
图
2-333
V2-V4
导联显著
ST
段抬高
T
波高耸，显著电
轴左偏心电图
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