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急性脑梗死诊疗规范
一、评估和诊断：
包括：病史和体格
检查、影像学检查、实验室检查、疾
病诊断和病因分型等。
(
一
)
病史和体征
1
．病史采集：
询问症状出现的时间最为重要，若于睡
眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病
时间。其他包
括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药
史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2
．一般体格检查与神经系统检查：
评估气道、呼吸和
循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系
统检查。
3
．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：
(1)
NIHSS
。
是目前国际上最常用量表。<
/p>
⑵
饮水实验
。
(
3)
MRS
评分。⑷
Essen
卒中风险评分量表：
（
ESRS
）
(
< br>二
)
脑病变与血管病变检查
1
．脑病变检查：
(1)
平扫
CT
：急诊平扫
CT
可准确识别绝大多
数颅内出
血，并帮助鉴别非血管性病变
(
如脑肿瘤
)
，是疑似脑卒中患
者首选
的影像学检查方法。
(2)
多模式<
/p>
CT
：
灌注
CT
可区别可逆性与不可逆性缺血，
因此可识别缺血半暗带。对指导
急性脑梗死溶栓治疗有一定
参考价值。
(3)
标准
MRI
：
在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明
显优于平扫
C
T
。可识别亚临床缺血灶
(4)
多模式
MRI
：
包括弥散加权成像
(DWI)
、灌注加权成
像
(PWI)
、
水抑制成像和梯度
回波、
磁敏感加权成像
(SWI)
等。
DWI
在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大
小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准
MRI
更敏感。
PWI
可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配
(PWI
显示低灌
注区而无与之相应大
小的弥散异常
)
提示可能存在缺血半暗
带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗
4.5 h
的患者，可考虑
进行
CT
灌注或
MR
灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血
半暗带，以选择潜
在适合紧急再灌注治疗
(
如静脉
/
动脉溶栓
及其他血管内介入方法
)
的患者。
这些影像技术能提供更多信
息，有助于
更好的临床决策。
2
．血管病变检查：
颅内、外血管病变检查有助于了
解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。
常用检查包
括颈动脉超声、经颅多普勒
(TCD)
、磁共振脑血管造影
(MRA)
、
< br>CT
血管造影
(CTA)
和数字
减影血管造影
(DSA)
等、
MRA
和
CTA
都可
提供有关血管闭塞或狭窄的信息。
DSA
的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。
(
三
)
实验室检查
及选择
所有患者都应做的检查：
<
/p>
①平扫脑
CT/MRI
；
②血糖、肝肾功能和电解质；
③心电图和心肌缺血标志物；
④全血计数，包括血小板计数；
⑤
凝血酶原时间
(PT)/
国际标准化比值
(INR)
和
活化部分凝血活酶时间
(APTT)
；
⑥
氧饱和度。
部分患者必要时可选择的检查：
①
毒理学筛查；
②血液酒精水平；
③妊娠试验
④动脉血气分析
(
若怀疑缺氧
)
；
⑤腰椎穿刺
(
怀
疑蛛网膜下腔出血而
CT
未显示或怀
疑
卒中继发于感染性疾病
)
；
⑥脑电图
(
怀疑痫性发作
)
；
⑦胸部
X
线检查。
(
四
)
急性缺血性脑卒中的诊断标准
(1)
急性起病；
< br>(2)
局灶神经功能缺损
(
一侧
面部或肢体无力或麻木，
语言障碍等
)
，少数为全面神经功能缺损；
(3)
症状或体征持续时间不限
(
当影像学显示有责任缺
血性病灶时
)
，或持续
24
h
以上
(
当缺乏影像学责任病灶
时
)
；
(4)
排除非血管性病因；
(5)
脑
CT/MRI
排除脑出血
(
五
)
病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因
/
发病机制分型有助
于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。
当前将缺血性
脑卒中分为五型：
●大动脉粥样硬化型、
●心源性栓塞型、
●小动脉闭塞型、
●其他明确病因型
●不明原因型。
< br>(
六
)
诊断流程：
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下
5
个步骤：
●第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
●第二步，
是否为缺血性脑卒中？进行脑
C
T/MRI
检查排除出血性脑卒中。
●第三
步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量
表评估。
●第四步，
能否进行溶栓治疗？核对
适应证和禁忌证。
●第五步，病因分型？参考
TOAST
标准，结合病史、
实验室、脑病变和血管病
变等影像检查资料确定病因。
二、处理：
1
、急诊处理：
(1)
需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血
糖异常和体温异常，癫痫等。
(2)
应避免：
①
非低血糖患者输含糖液体；
②
过度降低血压；
③
大量静脉输液。
2
、一般处理：
(
一
)
呼吸与吸氧
(1)
必要时吸氧，应维
持氧饱和度在
94%
。气道功能
严重障
碍者应给予气道支持
(
气管插管或切开
)
及辅助呼
吸。
(2)
无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(
二
)
心脏监测与心脏病变处理：
脑梗死后
24 h
内应常规进行心电图
检查，
根据病情，
有条件时进行持续心电监护
< br>24 h
或以上，以便早期发现
阵发性心房纤颤或严重心
律失常等心脏病变；
避免或慎用
增加心脏负担的药物。
(
三
)
体温控制
(1)
对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，
如存在
感染应给予抗生素治疗。
(2)
对体温≥
38
℃的患者应给予退热措施。
(
四
)
血压控制
1
．高血压：
约
70%
的
缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主
要包括：
病前存在高血
压、
疼痛、
恶心呕吐、
颅内压增高、<
/p>
意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后
24 h
内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重
并发症的患者，
24
h
后血压水平基本可反映其病前水平。
推荐意见：
(1)
< br>准
备
溶
栓
者
，
血
压
应
控
制
在
收
缩
压
180
mmHg
、舒张压
100
mmHg
以下。
(2)
缺血性脑卒中后
24
h
内血压升高的患者应谨
慎处理。应先处理紧张
焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内
压增高等情况。血压持续升高，
收
缩压
200
mmHg
或
舒张压
110 mmHg<
/p>
，或伴有严重心功能不全、主动脉
夹层、高血压脑病的患者，可予
降压治疗，并严密观
察血压变化。
可选用拉贝洛尔、
尼卡地平等静脉药物，
避免使用引起血压急剧下降的药物。
(3)
卒中后若病情稳定，血压持续
140
mmHg/90
mmHg
< br>，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前
服用的降压药物或开始启动降压治疗
(4)
卒中后低血压的患者应积极寻
找和处理原因，
必要
时可采用扩容升压措施。可静脉输注
0.9%
氯化钠溶液纠
正低血容量，处理可能
引起心输出量减少的心脏问题。
(
五
)
血糖：
1
．高血糖：
约
40%
的患者存在卒中后高血糖，对
预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制。
2
．低血糖：
卒中后低血糖发生率较低，但因低血
糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，
故应尽
快纠正。
意见：
(1)
血糖超过
10 mmol/L<
/p>
时可给予胰岛素治疗。应加
强血糖监测，血糖值可控制在
7.7
～
10
mmol/L
。
(2)
血糖低于
3.3 mmol/L
时，
可给予
10%
～
20%
葡萄
糖口服或注射治疗。
目标是达到正常血糖。
(
六
)
营养支持
卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，
可导致神经功能恢复减慢。
应重视卒中后液体及营养状况
评估，必要时给予补液和营养支持。
意见：
(1)
正常经口进食者无需额外补充营养。
(2)
不能正常经口进食者可鼻饲，
持续时间长者经本人
或家
属同意可行经皮内镜下胃造瘘
(PEG)
管饲补充营养。
三、特异性治疗
(
一
)
改善脑
血循环
1
．溶栓：
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，
现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为
4.5 h
内或
6
h
内。
意见：
(1)
对缺血性脑卒中发病
3 h
内和
3
～
4.5
h
的患者，
应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，
尽快静脉给予
rtPA
溶栓治疗。
< br>
使用方法：
rtPA 0.9
mg/kg(
最大剂量为
90 mg)
静脉
滴注，
其中
10%
在最初
1
min
内静脉推注，
其余持续滴注
1
h
，用药期间及用药
24
h
内应严密监护患者。
(2)
如没有条件使用
rtPA
< br>，且发病在
6 h
内，适应证
和
禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。
使用方法：尿激酶
100
万～
150
万
IU
，溶于生理盐
水
100
～
200
ml
，
持续静脉滴注
30 min
，
用药期间应严密
监护患者。
(3)
不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。
(4)
溶栓患者的抗血小板或特殊情
况下溶栓后还需抗
凝治疗者，应推迟到溶栓
24
h
后开始。
●溶栓治疗的适应症：
A.
年龄
18
—
80
岁
B
．发病
4
．
5h
以内
(rtPA)
或
6h
内
(
尿激酶
)
C
．脑功能损害的体征持续存在超过
1
h
，且比较严
重
D
．脑
CT
已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像
学改变
E
．患者或家属签署知情同意书
●溶栓治疗的禁忌症：
A
：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近
3
个月有头颅外伤史；近
3
周内有胃肠或泌尿系统出血；
近
2
周内进行过大的外科手术；
近
1
周内有在不易压迫止
血
部位的动脉穿刺
B.
近
3
个月内有脑梗死或心肌梗死史，
但不包括陈旧
小腔隙梗死而未遗留神经功能体征
C
．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者
D
．体检发现有活动性出血或外伤
(
如骨折
)
的证据
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