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How to practice Evidence Based
Medicine
黄晓明
【提要】
概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方
法
和步骤。
【关键词】循证医学
·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。
·实践循证医学的
5
个步骤：提出问题，寻找证据，评
价证据，应用证据，
效果评价。
·循证医学并不否认临床经验。
在长
期传统的临床医疗实践中，
医生往往根据经验、
直觉、
基础理论知识或
个案研究结果来指导临床实践。
前哈佛大学医学院院长
Sydney Burwell
曾对医学
生说过“在
10
年内，你们现在所学习
的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的
是没有老师能告诉你们哪一半是错的
[1]
。”这让初涉临床，经验不足的年轻医生
十
分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从。近十多年来随着循证医学
（
evidence-based medicine, EBM
）
的发展，
这个问题得到了很好地解决，
EBM
已
被越来越多的医生接受，
成为代表当前医
学实践的主流方法学。
对于社区医生要
想成为高素质的临床医生
，必需了解
EBM
的基本概念和方法。
什么是循证医学
EBM
的创始人著名流行病学家
David Sackett
将
EBM
定义为
（
< br>2000
年
[2]
）
：
“慎
重、
准确和明智地
应用当前所能获得的最好研究证据，
同时结合临床医生的个人
专
业技能和多年临床经验，
考虑患者的价值和愿望，
将三者完美结
合制定出诊疗
措施。”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自
己的
临床经验和知识技能，
分析并找出患者的主要临床问题，<
/p>
应用最佳的科学证据作
出对患者的诊疗决策，
同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，
从而尽可
能
地取得最好的临床效果。
高素质的临床医生、
最佳的研究证据、
临床流行病学的基本方法和知识及患
者的参与是
EBM
的基础。临床医生是实践
EBM
的主体，对疾病的诊治和任何
处理都是通过医生去实
施的。临床流行病学是实践
EBM
的学术基础。最佳临床
研究证据是指对临床研究文献，
应用临床流行病学的原则和方法进行分
析和评价
所获得的成果。
医生任何诊治决策的实施，
都必须通过患者的接受和合作，
才会
取得相应的效果，因此患者的参与和合作是实践
EBM
的关键之一。因此，
EBM
< br>是将最佳研究证据、个人临床经验和患者的需求有机地结合在一起。
循证临床实践的基本步骤
在临床中实
践
EBM
包括
5
个步骤
[3]
，有人用“
FIREE
”来概括：
F
：提出临
床可回答的问题（
formulate an answerable que
stion
）；
I
：寻找证据（
information
search
）；
R
：评价证据的可靠性（
review
of information and critical appraisal
）；
E
：将证据应用于临床实践（
empl
oy your result in your clinical practice
）；
E
：评
价实践效果（
evaluate your performance
）：
下面通
过一个临床病例具体阐述这
5
个步骤：
男性，
38
岁。因“低热、腹胀近
3
个月”入院。近
3
个多月出现发热，体温
38
℃
左右，
午后为著，伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大，无腹痛、腹泻
等。
既往无相关病史，
半年前同事患
“结核病”
。
患者自
20
岁开始
素食。
体检：
体温
37.8
℃，心率
80
次
/min
，呼吸
20
次
/min
，血压
130/80 mm Hg
（
1mmHg=0.133kPa
）。一般情况可，体型偏
瘦。双下肺呼吸音低，心律齐，未
闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹膨隆，触诊韧，轻压
痛，未及包块，移动性浊
音（
+
）。双
下肢不肿。除血红蛋白（
HB
）
95
g/L
、
ESR44 mm/1h
外，
其他检验
指标正常。胸片示双肺纹理增厚。腹部
B
超示：肝脾正常，腹水，下腔静脉和
门静脉未见血栓。超声心动检查示少量心
包积液。腹水检查：常规黄色微浑，细
胞总数
3.20
×
10
12
/L
，
WBC 0.56
×
10
12
/L
，单核细胞
0.96
，黎氏试验（
+
），总蛋
白（
TP
）
< br>48 g/L,
白蛋白（
ALB
）
27 g/L
，血清腹水白蛋白梯度（
SAAG
）
6 g/L
，
腺苷脱氨酶
（
ADA
）
8.1 U/L
，
腹水培养无细菌生长
，
抗酸杆菌
（
-
）
。
诊断考虑：
结核性腹膜炎，结核
性心包炎。
1.
提出临床问题：
临床问题可分为两类
[4]
：
背景问题
（
background
question
）
和前景问题
（
foreground
question
）
。
背景问题是关于疾病的一般知识性问题，
如“什么是结核性心包炎”、
“抗结核药物有哪些”等，前景问题是医生
在诊断
和治疗患者的过程中遇到的
实际问题。如：“腹水腺苷脱氨酶（
ADA
）在诊断结
核性腹膜炎中的意义？”，
“结核性心包炎是否需要糖皮质激素治疗？”
等。前
景问题是循证临床实践中的主要问题，
根据关注角度不同
，
前景问题也可以分为
4
类：治疗问题
，诊断问题，病因和不良反应问题，预后问题。在遇到临床问题
时
,
临床医师需要根据“
PICO
”原
则
[3,4]
将问题翻译成可检索可回答的问题（分解
后的
PICO
常作为检索时的关键词）。
P
（
patient/population
)
：患者的临床特
征；
I
（
intervention
or
exposure
）
：
关
注的处理措施或暴露因素；
C
（
com
parison
）
:
对照措施，如果是
诊断性研究，通常为“金标准”；
O
（
outcome
）：关注的结局
指标。
从本例出发，根据
PICO
原则可以提
出的问题举例（表
1
）：
表
1
“
PICO
”原则问题举例
问题类
型
治疗
结核性心包炎患者是
否需要用糖皮质激素
治疗？
P:
成人结核性心包炎
患者
糖皮质激素能否降
低成人结核性心包
临床问
题
PICO
可回答的问题
I
：
抗痨
+
糖皮质激素治
炎患者的死亡风
疗
C
：单纯抗痨
O
：死亡
险？
诊断
腹水
ADA
对诊断结核
性腹膜炎的意义。
P
：腹腔积液患者
< br>I
：腹水
ADA
检查
C
：结核性腹膜炎诊断
金标准
O
：确诊结核性腹膜炎
腹水
ADA
检查对于
诊断结
核性腹膜炎
的敏感性和特异性
有多大？
病因和
不良反
应
素食者患结核病的风
险有多大？
P
：成人
I
：素食
C
：普通饮食
O
：患结核病
素食者是否比正常
饮食者患结核病的
风险增加？
预后
结核性心包炎患者
是
P
：结核性心包炎患者
结核性心包炎患者
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