肺部感染病历模板资料

现病史：患者

10

年前因不慎受凉后出现咳嗽呈 阵发性加剧，咳出少量粘液脓

痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢 支’

，经住院治疗

后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发 ，近

10

天来因受凉后又出现上

述症状 在家服‘甘草片’

‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸

< br>痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠

差。 大小便正常。

既往史

:

既往体健，无“肝炎”

“结核”

“伤寒”

张、高血压病、糖尿病病史。否认药物 过敏史。

个人史

:

< br>出生在本地，

无血吸虫病及疫水源接触史，

否认其他疫水 疫源接触史，

否认

毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认 吸烟、酗酒等不良嗜好。

婚育史

:< /p>

适龄结婚，妻子健康，育有

1

男

3

女，均体健，家庭和睦

月经史

:13

岁初潮、周期

28< /p>

天、行经天数

3-5

天，量中等、色红、 无血块及白带等

分泌物。

家族史

:

父母已故多年，

死因不详，

否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。

家族中

成员 无类似病史者。

体格检查

:T

：

38.5

℃

P

：

85

次

/< /p>

分

R

：

18

次

/

分

BP:110/80mmHg

发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚， 对答切题，半卧位，查体

合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见 肿大。头颅、五官

无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧 瞳孔等大等

园，直径约

3mm

，对光反 射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听

力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异 常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口

唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽 部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌

居中。颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中 。甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运

动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称；双肺叩诊 清音；双肺呼吸音粗，双下肺

可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起 ，心尖搏动点位于左第

五肋间锁骨中线内侧约

1.5cm

处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率

85

< br>次

/

分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏 动规则、对称，周围血管征未

见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波； 肝脾肋下未触及；肠鸣

音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍， 四肢关节无红、

肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神 经反射存

在，未引出病理性神经反射。

辅助检查：血

RT

：

wbc13. 3

×

10

9

/ L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49

×

10

12

/L

X

光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。

入院诊断：

肺部感染

罗焱炎

首次病誌

一．病历特点

1.

< br>老年男性，病程

2

天。

2.

咳嗽、咯痰、发热。