-
佛山市中医院周末健康讲座
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液基细胞学在妇科与非妇科肿瘤筛查中的应用
佛山市中医院病理科
毛荣军
主治医师
病理学诊断的概念及作用
?
概念
：应
用病理学的研究技术对病变的组织或细胞性质、病因等作出分析判断的过程以及
预后评估
和对治疗的指导。
?
作用
：定性、定源、定因、预后评估、指导治疗、医疗科研、鉴定医疗纠纷的
最重要最直
接的证据。
病理学的研究方法
?
组织病理学检查
?
细胞学检查
?
电子显微镜超微结构检查
?
组织化学方法
?
免疫组织化学及荧光标记技术
?
分子病理技术
细胞学检查
--
诊断细胞病理学
?
细胞学检查是临床诊断病理学一个
重要组成部分，包括以下内容：
?
妇科
：以宫颈细胞学检查为代表。
?
非妇科
：
呼吸道细胞学检查（痰液、支气管刷片、针吸物及气管肺泡灌洗液）、消化道刷
检物及冲
洗液、胸腹水、尿液、脑脊液、分泌物、渗出物及囊肿液等。
宫颈细胞学检查方法
?
宫颈传统巴氏涂片
1945
年????
Papanicolaou
提出宫颈细胞涂片检查<
/p>
-
巴氏涂片（
Papsmear
test
）。宫颈传统
巴氏涂片：木制刮板刮
取宫颈及其阴道上皮细胞，均匀涂抹于载玻片上，
95%
酒精
固定
15
分钟以上，
HE
染色，封片。
?
液基薄层细胞学技术
1996
年????美国食品和药品管理局
(FDA)
批准使用薄层液基
细胞学检测：优化涂片质量、
细胞采集量多、背景干净、清晰透明
,
厚薄均匀
,
染色效果好。
宫颈传统巴氏涂片
?
优点
：价
格便宜、操作简单、使用方便。
?
缺点
：高达
50%~90%
假阴性。
?
漏诊误诊原因
：取材器上的病变细胞大多数没有被转移到载玻片上，研究
表明，常规涂片
有
80%
以上细胞随取
材器被丢弃；涂片质量差
,
不均匀、过厚、过多的黏液、血液或
炎细胞
遮盖了不正常细胞。有
40%
的
涂片因涂片质量影响正确诊断。
液基薄层细胞学技术
?
主要方法
：膜式液基薄层细胞学制片技术
(TCT)
及自然沉淀式液基薄
层细胞制片术
(LCT/LBP)
。
?
发展趋势
：膜式法
(TCT)
逐渐被自然沉淀法
(LCT/LBP)
取代。
?
我国液基细胞学开展及应用现状<
/p>
：膜式
(TCT)
向离心沉淀式
(LCT/LBP)
发展并被取代之；
由进口
产品逐步向国产方向发展。
?
基本技术方法
：
TCT
：标本收集
--
放入细胞保存液
--
转移至微孔膜
--
清洁玻片
--
染色
--
光镜观。
LCT/LBP
：标本收集
--
放入细胞保存液
--
高速离心沉淀
---
清洁玻片
--
染色
--
光镜观察。
< br>
?
主要技术特征
：清除杂质，多量病变细胞转移至玻片，细胞均匀平铺，背景干净，易于观
察。
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月<
/p>
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日
传统巴氏涂片细胞学在宫颈癌前病变及恶性肿瘤筛查中的评估
宫颈癌筛查现状
?
宫颈癌有明确的癌前病变并且持续很长时间。
?
巴氏涂片成功应用
50
余年，有效降低了宫颈癌的死亡率。
?
即使在宫颈癌筛查进行很好的地区，宫颈癌也未能被完全消灭。
巴氏涂片达不到筛查的原因
?
患者原因：
不进行年度的巴氏涂片检查和其他健康检查。
?
隐瞒高危病史
20
岁以前有性活动
多于俩个性伙伴
有
ASC
或
SIL
史
有性传播疾病
(
包括
HPV)
免疫缺陷
(
包括
HIV)
吸烟
?
取材前期处理不当
涂片前
2
4
小时性交或灌洗，去掉了有诊断意义的上皮细胞。
?
临床医生原因
没能做到满意的巴氏涂片
没有提供相关的临床资料
没有随访不正常的涂片
没有对可疑病变取活检
未注意到可疑临床症状
短期内重复取材
不顾<
/p>
“
标本不满意
”
的提示，采纳
“
阴性
”
诊断
?
取材工具及制作涂片因素
取材器的形状影响取材（棉签，塑料刮板等很难取到颈管细胞）
取材器上的细胞不能充分转移到载玻片上
?
影响诊断的因素
涂片中过多的血液，粘液及炎细胞。
涂片厚，上皮细胞重叠。
不正常细胞少、小、形态温和。
大量明显低度病变细胞掩盖了小的高度病变细胞。
有些高度病变早期
ASC
是唯一发现。
存在<
/p>
“
诉讼
”
细胞或
拥挤的细胞团使诊断困难
视力疲劳，注意力不集中。
“
金标准
”
有错。
?
细胞学制片因素
染色欠清晰
染液中漂浮物污染
贴错标签
?
病变本身因素
不能脱落足以诊断的细胞
位置高难取到
黏液质地影响涂片
病变越重出血坏死越明显满意标本率越低，假阴性率越高
有些肿瘤巴氏涂片诊断较困难，如：疣状癌，微偏腺癌，腺癌，腺鳞癌，淋巴瘤和肉瘤
有些肿瘤生长快可在两次常规筛查之间出现
主办：佛山市中医院
讲课地点：佛山市中医院体检康复楼九楼会议室
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宫颈细胞学检查的改进措施
?
有性活动的女性每年都应做宫颈细
胞学检查，
有连续
3
次以上阴性、
满意的涂片后可根据医
生指导适当延长检查间隔。
< br>
?
所有不正常涂片都必须随
访，观察到的可疑病变必须活检，祛除不满意因素后重复取材。
?
取材前
2
4
小时应禁止灌洗和性交。
?
取材工具采用宫颈刷。
?
取材必须在直接观察下进行，必须
有一定压力，不能擦洗、清洁宫颈，窥器除水外不能用
其他润滑剂。涂片要快、薄、充分
，固定及时，标记明确，申请单要填写完全。
?
染液要新鲜，要经常过滤，妇科和非妇科分开染。
LCT/LBP
液基细胞学在宫颈病变
筛查中的应用
?
宫颈癌的危害
：宫颈癌的发病率位居女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌。全世界最新统
计，每年
有近
60
万新发病例，死亡人数在
20
万以上，发病率以每年
2%-3%
的速
度递增。目
前我国的宫颈癌发病率和死亡率呈上升趋势，
并明显
趋向年轻化，
以
36
岁至
50
岁最为集中。
我国已知宫颈癌患者
40
余万人，死亡率达
11.3%
?
，已经远远高于发达国家
4%
的死亡概率，成为城市中死亡率增长最快的癌症。
< br>
?
宫颈疾病的病变时间
：宫颈疾病从早期发现到恶性癌变需
6-10
年的时间，在这段时间内，
现代医学手段完全可以把癌前病变检查出来。
?
LCT/LBP
筛查实用人群
：
从未接受过宫颈液基细胞学筛查的患者
过早性
生活（
18
岁以前性交）
性伴侣数目较多者
曾患与性行为有关的疾病，如梅毒、艾滋病等
HPV
病毒感染
长期慢性宫颈炎
注意：
在常规体检中，宫颈细胞学筛查重点是中青年人群，而不是老年人。
?
技术优势
几乎保留了取材器上的所得到的全部样本
成比例的提取，细胞成分全、分布均匀
祛除样本中过多的血液和黏液，减少了对上皮细胞的覆盖
细胞单层平铺减少了重叠
大大降低了不满意标本的比率
湿固定标本结构清晰易于鉴别
每张涂片观察细胞量减少，减轻视力疲劳
有利于辅助细胞学诊断工作开展
宫颈
LCT/LBP
液基细胞学技术步骤
<
/p>
塑料宫颈刷采集宫颈及阴道脱落细胞，置细胞保存液中，震荡
30
秒，加
4ml
细胞分离提取
液；全自动样本转移机转移
8ml
样本，离心
2min
，去上清，再次离心
10min<
/p>
，倒出上清，震
荡
30
< br>秒；全自动制片染色机制片、染色，酒精脱水、二甲笨透明，封片。
宫颈
LCT/LBP
液基细胞学技术关键
标本的取材是重点之一
?
主要分为采样、漂洗、紧固、记录、送检几个步骤。
取材
：应
尽可能避开月经期。取材
24
小时以前，不能作阴道上药及冲洗
，不能过性生
活，宫颈分泌物较多时，应用棉签轻轻擦去粘液（不可用力擦），再行取材
取材应在直视
下进行，
扫帚样采样器对取材部位保持一
定的压力，
取材过程中如发现有明显出血时，
应
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/p>
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日
立即停止取材。尽
避免短期内重复取
材（间隔应大于
3
个月），以免出现假阴性结果
。
宫颈<
/p>
LCT/LBP
液基细胞学标本取材方法
采样
：
扫帚
样采样器的尖端插入宫颈管内，
两边刷毛紧贴宫颈管的外口，柔和地向前抵
住采样器，
并按同一时针方向转动采样器
5
圈以上，
以取得足够量的标本。
注意切勿来回转
动。
漂洗<
/p>
：
将扫帚样采样器插入装有保存液的小瓶内，反复推向瓶底，迫使
刷毛
全部散开，
共重复
10
次。然后，在溶液中快速旋转采样器，以进一步将细胞样本漂洗下来（请
将扫帚
样采样器的刷头遗留在保存瓶内）
紧固并记录
：拧紧瓶盖并将患者的姓
名和标本编号写在保
存瓶上的标签空白处（或将
条形码一式两份分别贴在细胞学检查申请单和保存瓶上）。
送检
：详细填写细胞学检测申请单，
连同标本保存瓶一并
送病理科检查。
LCT/LBP
制片技术关键
?
重点步骤
：振荡
,
经过振荡这种物理作用力可以打散粘液与细胞间的连接
,
使粘液团松散
,
大
团块变成几个小团块甚至瓦解
,
释放粘附其中的细胞。
?
振荡要求
：振幅为
8mm
且时间为
30min
时振荡效果最好。这可能主要是由于涡旋
振荡使采
集器上的细胞完全进入标本瓶内的液体中
,
液体旋动既分散了粘液、
混匀了细胞又非常柔和
,
不会损伤细胞。振荡完后标本静置
5min
取液体中下制片
;
大粘液、血液、细胞团块和杂质因
重力作用沉淀在瓶底
,
细胞成分主要集中在中
间层
,
上层以水分、
液体为主。
所以制成的玻片
细胞团块及杂质少而可用于诊断的细胞量却足够。若振
幅、时间再提高或延长均对细胞形
态、结构有一定影响。血液标本是含有粘液的标本里混
有大量红细胞。最根本还在于祛除
粘液
,
所以经过高振幅长时间振荡同样能得到好的效果。
?
震荡效果
：
此法制片后细胞均匀、
规则铺开
,<
/p>
背景清晰干净
,
最大程度减少粘液及血液
因素的
干扰
,
值得一试。
LCT/LBP
标准化细胞片
2
?
液基薄层细胞片面积为
134
mm
,
涂片
面积虽小但均具备充足有效诊断细胞
,
背景清晰
,
无污
染
,
< br>细胞可见三维结构
,
核质明了
,
且制片、染色俱佳。
?
经处理液处理后不仅去除了黏液、
红细胞
,
而且保存了细胞的完整无损<
/p>
,
细胞核、
核质、
核仁
更加细腻、
清楚
,
获得了三维立体结构。
同时保全细胞抗原生物特性
,
对细胞免疫化学染色无
任何影响。有利于肿瘤细胞的鉴别诊断。
宫颈液基细胞学
TBS
报告系统
The Bethesda
System for Reporting Cervical Cytology
?
美国国家癌症研究所组织在马里兰
州
Bethesda
会议
:1988/
1991/2001
TBS
的主要内容
?
标本质量评估
?
判度意见
/
结果
?
对诊断及治疗的建议
常用英文缩写
?
NILM
(negative for intraepithelial lesion or
malignancy)
无上皮内病变或恶性病变
?
ASC
(atypical squamous cells )
非典型性鳞状细胞
?
ASC-
US
（
atypical squamous cells
of undetermined significance
）
意义不明确的非典型性鳞
状细胞
?
ASC-H
（
atypical squamous
cells
，
cannot exclude high-
grade squamous intraepithelial lesion
）
非典型性鳞状细胞，
不除外高级别鳞状上皮内病变
?
LSIL
（
low-grade
squamous intraepithelial
lesion
）
低级别鳞状上皮内病变
?
HSIL
（
high-grade
squamous intraepithelial
lesion
）
高级别鳞状上皮内病变
?
其他
主办：佛山市中医院
讲课地点：佛山市中医院体检康复楼九楼会议室
佛山市中医院周末健康讲座
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<
/p>
巴氏分类法与
TBS
分类法比较
Papanicolaou
’
s
The Bethesda System
Ⅰ阴性，良性细胞改变：
正常、感染、反应性改变
Ⅱ核异质细胞
无确诊意义不典型细胞：
ASCUS
、
AGUS
Ⅲ可疑恶性
(
癌
)
细胞
低度鳞状上皮内病变
(LSIL)
：
CIN
Ⅰ、
HPV
Ⅳ高度
可疑恶性
(
癌
)
细胞
高度鳞状上皮内病变
(HSIL)
：
CIN
Ⅱ、Ⅲ
Ⅴ
恶性
(<
/p>
癌
)
细胞
癌
标本质量评估
?
临床资料，鳞状上皮细胞数量，红
细胞、粘液及炎症影响，有无宫颈管
/
移行区成分，其他
?
拒收
or
报告说明。
合格程度的判断因素
?
病人身份及标本的确认
?
必要的临床资料
?
足够数量的鳞状上皮
?
足够量的内宫颈
< br>/
移行区细胞成分
四条判断因素达到完全满意的要求：鳞状细胞＞
10%
；第四条：至少两团细胞，每团＞
5
个细胞。
?
基本满意，但其缺点为：
缺乏临床资料、年龄、末次月经、妊娠、治疗史。
部分血片、炎性分泌物过多，固定
不好、空气干燥、污染等，致使
50-70%
的上皮细胞不易<
/p>
判断。
缺乏宫颈管上皮。
?
不满意：
无申请单；
鳞状上皮＜
10%
< br>；
血片、炎性分泌物过多，固定不好、空气干燥、污染等，致使
75%
< br>以上的上皮细胞不易判
断。
鳞状上皮细胞数量
一张液基图片最低细胞数量至少需要
5000
个保存完好和形态清楚的鳞状上皮细胞（简单估
算
）
?
满意：
5000-20000
判度意见
/
结果
?
无上皮内病变或恶性病变
,
包括多种微生物菌落、
炎症、
宫内节育器及放疗后的反应性和修
复性改变
?
鳞状细胞异常
?
腺细胞异常
?
来源于子宫外的各种肿瘤
非肿瘤性所见
?
微生物
阴道滴虫
真菌
,
形态
学符合念珠菌属
菌群变化
,
提示细菌性阴道炎
细菌
,
形态
学符合放线菌属
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/p>
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日
细胞变化
,
符合单纯疱疹病毒感染
说明：真菌
,
形态学符合念珠菌属：念珠菌芽孢
3~7
?
m
，长圆形，假菌丝和菌丝嗜伊
红到灰褐色
;
假菌丝和芽孢沿纵轴排列
;
在中性白细胞和鳞状细胞堆的背景中呈?°发芽树
枝?±
状的酵母菌（菌丝、芽孢或孢子）
;
上皮细胞被串起形成?°烤
肉串?±外观。
?
萎缩
?
反应性细胞改变
:
炎症
(<
/p>
包括典型的修复
)
放疗
宫内节育器
(IUD)
球杆菌形态符合阴道变异菌群
?
较多鳞状细胞被球杆菌覆盖，
常沿细胞膜边缘排列，
外观似线索状而称为
“
线索细胞
”
（
clue
cells
）。
?
小的球杆菌充满上皮细胞的背景中
称为
“
细菌过生长
”
< br>。
杆菌形态符合放线菌属
?
锐角分支细丝样
< br>,
似破棉球絮样的纷乱团，周围见肿胀的细丝或
“
小棒
”
。
?
急性感染时可发现多量嗜中性白细胞。
滴虫性阴道炎
?
滴虫呈梨形，约
< br>15-30
?
m
。
?
滴虫在上皮细胞的边缘，与嗜中性白细胞混掺，鞭毛不清。
?
滴虫胞浆灰蓝色，有时见嗜伊红小颗粒。
?
滴虫核梭形，偏位于胞浆中，长轴多与胞浆平行呈深灰色。
?
上皮细胞胞浆红染，核周晕出现。
?
可伴随纤毛菌感染。
疱疹病毒感染有关细胞学改变
?
细胞增大并且大小不一。
?
细胞多核、核拥挤但不重叠。
?
核呈胶质状似毛玻璃样，核边缘部深染似核套。
?
核内可见嗜深曙红色包涵体，大小不一不规则，其周围有晕。
萎缩性反应性细胞改变
?
萎缩性鳞状细胞和外底层样细胞核增大淡染。
?
以中、底层细胞为主。
?
外底层样细胞胞浆红染或桔红，并且核固缩似不全角化细胞。
炎症反应性细胞改变
?
核增大为正常中层鳞状细胞核
1~2.5
倍
,
颈管细胞增大更明显。
?
偶见双核或多核。
?
核轻度深染，染色质细而均匀。
?
可见核固缩和核碎裂；
?
核形整齐光滑，大小一致。
?
有时见小核仁。
?
胞浆丰富，可见空泡和核周空晕，其周围胞浆不增厚。
?
可见储备细胞增生和化生细胞。
?
修复细胞除有上述特点外，核仁明
显；细胞呈单层片状出现；常无单个异常核，核极
向一致，可见规则核分裂。
修复细胞
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修复细
胞的核仁明显；细胞呈单层片状出现；常无单个异常核，核极向一致（水流状核极
向），
可见规则核分裂。
上皮细胞异常
?
ASCUS
意义未明确的非典型鳞状细胞
?
LSIL
低度鳞状上皮内病变
(CIN
Ⅰ
)
包括
HPV
感染所致挖空细胞
?
HSIL
高度鳞状上皮内病变
(CIN
Ⅱ、Ⅲ
)
?
鳞状细胞癌
ASC-
US
（意义不明确的非典型性鳞状细胞）
?
核大于
正常中层细胞核的
2.5-3
倍
?
N/C
轻度增加
?
核、细胞形状轻度异常
?
核轻度深染，染色质分布均匀
?
核轮廓光滑、规则、核轮廓不规则
?
可见双核细胞
应建议
3-6
个月后复查
ASC-US
的临床意义
?
炎症、刺激、
IUD
：
3-6
个月内复查。
?
涂片固定不好：
3-6
个月内复查。
?
癌前病变、癌：
立即阴道镜活检。
?
ASC-US
诊断比例不超过
LSIL
的
2-3
倍。
注意：因许多因素可导致诊断为：
A
SCUS
，对于此诊断，我们建议都取活检最为安全。
细胞改变与
HPV
< br>感染有关
?
核周空穴细胞：核增大轻度深染、核周具不规则空晕，胞浆呈蓝、红或嗜双色，弥散或成
片出现。
?
细胞出现清楚的核周空晕，边缘胞浆浓集，核异常时可诊为
<
/p>
HPV
感染；只有核周空晕，
无核异常不
能诊断
HPV
感染。
LSIL
（低度鳞状上皮内病变）
?
细胞单个或片状排列
?
核异常，一般限于胞浆成熟的细胞内
?
核大于正常中层细胞核，至少
3
倍
?
核大小、形状中度不一致
?
双核或多核细胞常见，核仁少见或不明显
?
核深染，染色质分布均匀。
HSIL
（高度鳞状上皮内病变）
?
细胞单个、片状排列
?
核异常，大多数具不成熟胞浆，花
边状、淡染或致密化生型胞浆，偶见胞浆呈成熟或致密
角化型
?
核增大，实际可能比
LSIL
要小；与
LSIL
相比胞浆面积减少
?
N/C
明显增大
?
核明显深染，染色质呈细颗粒状或块状，但分布均匀，核仁常不明显。
< br>
鳞状细胞癌
?
细胞呈单个或成团分布；
?
细胞表现
HSIL
的所有特征，还具有突出的大核仁及不规则染色质分布；
?
肿瘤性代谢物（坏死碎片，陈旧性出血）常见。
腺上皮细胞病变