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A1
姓名：
科
床
住院号：
本溪博林医院
住
院
病
历
科
床
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
民族：
婚姻：
职业：
出生地：
过敏史：
入院时间：
记录时间：
病史陈述者：
本人
家属
其他
可靠程度：
可靠
欠可靠
不可靠
主诉：
现病史：
既往史：
平素健康情况：
良好
一般
较差
传染病史：无
有（
）手术史：无
有（
）
外伤史：
无
有
（
）
输血史：
无
有
（
）
药物、食物过敏史：无
有（
）预防接种史：按时接种
未接种
不详
疾病史：
1
A2
姓名：
科
床
住院号：
个人史：
居住地：
省
市（县）
疫区居住史：无
有
嗜烟：无
有，约
年，平均
支
/
日
戒烟：未
已，约
年
饮酒：无
有，约
年，平均
两
/
日
戒酒：未
已，约
年
月经史：
初潮
岁
月经期续
天末次月经
年
月
日绝经年龄
岁
月经周期
天
婚育史：未婚，结婚年龄：
岁；未育，妊娠
次，生育
胎
冶游史：无
有
粉尘毒物接触史：无
有（
）
家庭史：
父：健康
患病：
已故
死因：
母：健康
患病：
已故
死因：
子女：
家族其他直系成员：
供史者签字：<
/p>
（经对上述核对，我确认上述内容真实有效）签字：
体
格
检
查
T
℃
P
次
/
分
R
次
/
分
Bp mmHg
一般状态：
神志：
清醒
嗜睡
模糊
昏睡
昏迷
谵妄
其他：
语言问答：
清楚
答非所问
发育：
正常
不良
超长
营养：
良好
中等
不良
体位：
自主
被动
强迫
配合查体：配合
不配合
面容：安静
痛苦
忧虑
恐惧
淡漠
其他：
皮肤黏膜：
色泽：
正常
潮红
苍白
紫绀
黄染
色素沉着
温度与湿度：
正常
冷
干
湿
皮疹：无
有
类型及分布：
水肿：无
有
部位及程度：
肝掌：无
有
蜘蛛痣：无
有
部位：
数目：
其他：
浅表淋巴结：
无肿大
肿大
部位及特征：
头颅及器官：
头颅：大小：正常
大
小
畸形：无
有（尖颅
方颅
变形颅）
眼：眼脸：正常
苍白
水肿（左
右）
下垂（左
右）
倒睫（左
右）
眼球：正常
凸出（左
右）
凹陷（左
右）
震颤
运动障碍（左
右）
巩膜：无黄染
黄染
瞳孔：等圆
等大
不等大
左
mm
右
mm
对光反射：正常
迟钝（左
右）
消失（左
右）
其他：
耳：耳廓：正常
畸形（左
右）
外耳道：通畅
不通畅（左
右）
2
A3
姓名：
科
床
住院号：
分泌物：无
有（左
右）性质：
乳突压痛：
无
有
（左
右）
听力：
正常
减弱
（左
右）
消失
（左
右）
鼻：外形：正常
畸形
鼻翼煽动：无
有
鼻腔：通畅
不通畅（左
右）
分泌物：无
有（左
右）
性质：
鼻旁窦区压痛：无
有
部位：
口：唇：红润
发绀
苍白
舌：正常
异常
扁桃体：正常
充血
肿大（左
度；右
度）
其他：
颈部：
外形：对称
不对称（
）颈动脉搏动：正常
增强
减弱
颈静脉：正常
充盈
怒张
肝颈静脉回流征：无
有
气管：正中
偏移（向左
向右）
甲状腺：
正常
肿大
（
）
胸部：
胸廓：
正常
桶状胸
扁平胸
鸡胸
漏斗胸
局部隆起
凹陷
（部位：
）
其他：
乳房：
正常
异常：
左
右
（
）
肺：视诊：呼吸运动：正常
异常：左
右（增强
减弱）
肋间隙：正常
增宽
缩窄
触诊：语颤：正常
异常：增强（左
右）减弱（左
右）
胸膜摩擦感：无
有
部位：
皮下捻发感：无
有
部位：
叩诊：正常清音
异常叩诊音：浊音
实音
过清音
鼓音
肺下界：
右锁骨中线第
肋间
肩胛下线：
右
肋间
左
肋间
听诊：
呼吸音：
正常
异常
（性质：
部位：
）
罗音：
无
有
（干性罗音：
鼾音
< br>
哮鸣音：
湿性罗音：
大
中
小水泡音；
捻发音）部位：
语音传导：
正常
减弱
增强
部位：
胸膜摩擦音：
无
有
部位：
心：视诊：心前区：正常
隆起
凹陷
心尖搏动：正常
未见
增强
弥散
心尖搏动位置：左侧第
肋间
锁骨中线
内
外
cm
异常心脏搏动：无
有
部位：
触诊：心尖搏动：正常
增强
抬举感
触不清
心包摩擦感：无
有
震颤：无
有（部位：
，时期
）
叩诊：心脏相对浊音界：正常
缩小
扩大
右（
cm
）
肋间
左（
cm
）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线
cm
3
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