-
__________________________
医院
风湿免疫科入院记录
姓名
民族
出生地
男
女
婚
否
年龄
科别
住址
病史称述者
记录日期
病区
床号
住院号
职业
入院日期
主诉
现病史
既往史
：一般健康状况：
良好
一般
较差
疾病史：
传染病史：
预防接种史：
手术外伤史：
输血史：
药物过敏史：
个人史
:
出生地
,
曾到过
，居
住环境（一般、良好、差）
。嗜烟
(
无
有
)
约
年，平均
支
< br>/
日。嗜酒（无
有）
，约
年，平均
两
< br>/
日。
（有
无）疫区
居留史，
（有
无）重大精神创伤史，
（有
无）毒物接触史
,
（有
无）放射性物质接触
史，
（有
无）冶游史。
婚姻史：
结婚年龄
配偶情况
月经史生育史
：
初潮年龄
岁，
绝经年龄
岁。
末次月经：
年
月
日，
经量
（多
正
常
少）
，
岁结婚，生育
胎，配偶情况：
家族史：
（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）
精神病（无
有）
癫痫（无
有）
遗传病（无
有）
其他
体
格
检
查
体温
℃，脉搏
次／分，呼吸
次／分，血压
/ mmHg
一般情况：
发育：
正常
不良
超常
营养：良好
中等
不良
恶病质
体型：匀称
肥胖
消瘦
体位：
自动
被动
强迫
病容：
急性病容
慢性病容
无特殊
表情：
自如
痛苦
焦
虑
无欲
欣快
步态：正常
慌张
醉汉
跛行
语言：清晰流利
呻吟样
失语
神志：意识清楚
嗜睡
谵妄
浅昏迷
深昏迷
对答：切题
不切题
配合检查：合
作
不合作
皮肤粘膜：
色泽：正常
潮红
苍白
发绀
黄染：无
有：轻度
中度
重度
色素沉着：有
无
皮下瘀斑、瘀点：有
无
皮损：有
无
皮肤温度与湿度：正常
冷
暖
干
湿
皮肤
弹性：
正常
减退
皮肤水肿：
无
有，
部位及程度：
皮
下结节：有
无
皮下包块：无
有，部位：
淋巴结：
全身浅表淋巴结肿大
无
有
描述
头部：
头颅
头发分布
眼：眉毛（有、无）稀疏，
（有、无）脱落，
< br>（有、无）倒睫，眼睑（正常、水肿、内翻、外
1 <
/p>
翻、下垂、挛缩：左、右）
，眼球（正常、凸出、凹陷、震颤、斜
视、运动
障碍：
左、右
）
，
结膜（正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、
翼状胬肉：
左、右）
，
巩膜（有、无黄
染：轻
度、中度、重度）
，角膜（正常、浑浊、白斑、云翳：<
/p>
左、右
）
，角膜反射（正常、迟钝、消失
）
，
瞳孔（等圆等大、不等：左
mm
右
mm
）
，对光反射（正常、迟钝、消失）
，调节反射
（正
常、异常）
。视野缺损（无、有：
左、右
）
，鼻泪管通畅（是、否：
左、右
）
。
耳：
<
/p>
耳廓（正常、畸形）
，外耳道异常分泌物（无、有：
左、右）
，
性质：
。乳突（有、
无）压痛
（左、右
）
，粗试听力（有、无）障碍
（左、右）
。
鼻：
外形（正常、畸形）
，
（有、无）鼻翼
煽动，
（有、无）出血，
（有、无）分泌物，
< br>（有、无）阻
塞，
（有、无）鼻甲肥大，
（有、无）鼻中隔偏曲，
（有、无）鼻中隔穿孔，副鼻窦区（有、无）
压痛。嗅觉（正常、消失）
。
口腔
：口唇（红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹）
，牙齿
：
（有、无）
（缺齿、义齿、龋齿、残根）
，位
置
齿龈
（正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩）
。舌（伸出居
中、震颤、偏斜：左、右）
。扁桃体：
（正常、肿大
）
，左（
I
°、
II
°、
III
°）
、右（
I
°
II
°
III
°）
，
（有、无）假膜，
（有、无）脓点及脓性分泌物。咽（无充血、充血、肿胀
、化脓、淋
巴滤泡增生）
。喉发音（正常、低钝、嘶哑
）
。
颈部：
颈（软、抵抗感、强直）
，颈静脉（
正常、充盈、怒张）
。颈动脉搏动（正常、增强）
，
（有、
无）血管杂音。气管（居中、偏移：
左、右
）
。甲状腺：大小（正常、肿大：
左、
右
）
，质地
（软、中等、硬）
，
（有、无）结节，
（有、无）压痛，
（有、无）震颤，
（有、无）血管杂音，
吞咽时
包块（有、无）上下移动。
胸部：
胸
廓
：
胸廓（是、否）对称，
（有、无）
畸形，
（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、
凹陷）<
/p>
，胸壁静脉（有、无）曲张，胸骨（有、无）压痛，
（有、无）皮
下气肿，
（有、无）包
块，部位及特点：
。
乳房：
发育（正常、不正常）
，双侧（是、否）对称，乳头（正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物
）
，
（
有
、<
/p>
无
）
橘
皮
样
外
观
，
（
有
、
无
）
压
痛
，
乳房
包
块
（
有
、
无
：
左
、
右
）
，
部
位及
特
点：
。
肺脏：
视诊：
呼吸类型（胸式、腹式、胸腹式）
，呼吸运动：双侧（对称、不对称）
，呼吸动度（正常、增
强
、减弱：左、右）
，肋间隙（正常、增宽、变窄）
。
触诊：
双侧（对称、不对称）
，语颤（正常、增强、减弱：
左、右
）
，胸膜摩擦感
（有、无：
左、右
）
，皮下捻发感（有、无：
左、
右
）
。
叩诊
：
叩诊呈
（清音、过清音、
浊音、实音
、
鼓音：
异常部位
）
。
肺下界位置：锁骨中线第
肋间，腋中线第
肋间，肩胛线第
肋间。肺下缘移动
度：
cm
。
听诊：
呼吸（规整、不规整）
，呼吸音（正常、增强、减弱、消失：
左、右
）
，干罗音（有、无：
左、
右）
（
鼾音、哨笛音）
，湿罗音（有、无：
左、右）
（
大
、中、小水泡音）
，胸膜摩擦音（有、无：
左、右
）
，语音传导（正常、增强、减弱、消失）
。
心脏：
视诊：
心前区（有、无）隆起。心尖搏动（正常、未见、增强、弥散）
，
（有、无）剑突下搏动，
心尖搏动位于左第
< br>
肋间锁骨中线（内、外）侧
cm
处，搏动范围
cm
。
触诊：
心尖搏动位置同上，
（有、无）抬举感，
（有、无）震颤，<
/p>
（有、无）心包摩擦感，部位及
特点：
叩诊：
心脏相对浊音界（正常、扩大、缩小、消失）
，部位及特点：
听诊：
心率
次
/
分，心律（齐、不齐）
，
心音
S
1
（正常、增强、减弱、分裂）
，心音
S
2
（
正
常、增强、减弱、分裂）
，
P
2
A
2
，
（有、无）
S
3
，
（有、无）
S
4
< br>，奔马律（有、无：舒
张期、收缩期前、重叠）
，
（有、无）开瓣音，
（有、无）心包摩擦音，
（有、无）杂音，
部位及特点：
桡动脉及周围血管征：
（有、无）脉搏短绌，
< br>（有、无）奇脉，
（有、无）大动脉枪击音，
（有、无）
水冲脉，
（有、无）
Duroziez
二重音，
（有、无）交替脉，
（有、无
）毛细血管搏动征。
2