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福建医科大学附属协和医院
入院记录
姓名：
科室：
病区床号：
病案号：
姓名：
住址：
性别：男
工作单位：福州化工汽车
年龄：
62
岁
入院日期：
2014.09.09
婚姻：已婚
病史采集日期：
2014.09.09
民族：汉族
病史陈述者：患者本人
出生地：福州
病史可靠程度：可靠
职业：无
过敏史：未发现
主诉：
手抖、心慌
10
年，心悸、胸闷
6
年。
现病史：
患者于
10
年前开始无明显诱因出现手抖、心慌，伴口
渴、
多汗、消瘦、食欲增加，失眠、烦躁。无头晕、耳鸣、视觉障碍。无
发热、咳嗽、呼吸困难。无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘，黑便，
黄疸。无腰
痛、尿频、尿急、血尿。无下肢水肿、四肢感觉障碍。遂
就诊于省人民医院，诊断为“原
发性甲状腺功能亢进症”
，给予“他
巴唑”
，
“甲状腺素”等抗甲亢治疗。患者于
10
年间不规律口服上述
药物治疗。
6
年前无明显诱因心悸加重伴胸闷。
无咳嗽、
咳痰、
咯血、
呼吸困难，无胸痛、心前区疼痛。无头晕，头痛。遂就诊于省人民
医
院，
查心电图提示
“心房颤动”
，
考虑甲状腺功能亢进合并心律失常。
6<
/p>
年来规律口服“心得安”
（用量不详）
，
症状缓解。近
3
个月以来无
明显诱因体
重下降
8kg
，失眠、烦躁加重，故入院进一步手术治疗。
发病以来，患者体格消瘦，精神可，睡眠差，食欲增加，多尿，大便
正常。
既往史：
患者平素健康情况一
般。
3
年前开始出现多尿，就诊于当地
医院，实验室检查示血糖升高（具体不详）
。
9
个月前开始左肩阵发
性疼痛，肩关节活动受限。否认传染病史，预防接种史不详
。无药物
及其他过敏史，无手术、外伤及输血史。
系统回顾
头颅五官：无视力障碍、耳
聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛及声音嘶
哑史。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
循环系统：除现病史所述心悸外，无气促、发绀、下肢水肿、心前区
痛、
血压升高、晕厥史。
消化系统：除现病史所述食欲增加外，无
恶心、呕吐、腹胀、腹泻、
便血、黑便、黄疸史。
泌尿生殖系统：除既往史所述多尿外，无腰痛、尿急、尿痛、血尿、
夜尿增
多、阴部瘙痒及溃烂史。
造血系统：无乏力、头晕、鼻出血、牙龈出血、皮下出血史。
内分泌与代谢系统：除现病史所述怕热、多汗、双手震颤、烦躁、体
格消瘦外，无毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变史。
< br>肌肉骨骼系统：除既往史所述右肩关节阵发性疼痛、活动受限外，无
肢体麻木、痉
挛、瘫痪史。
神经系统：除现病史所述失眠外，无头痛、头晕
、记忆力减退、语言
障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍史。
个人史
出生居于福州，无疟疾、血吸
虫等疫区接触史。无毒物、放
射性物质接触史。年轻时有吸烟、饮酒嗜好。否认冶游史。
婚姻史
已婚已育
家族史
家人均体健，否认家族中有类似遗传性疾病。
体格检查
体温：
36.5
℃
< br>脉搏：
78
次
/
分
呼吸：
24
次
/
< br>分
血压
:110/70mmHg
一般状况
神志清楚，发育正常，营养
中等，体型偏瘦，自动体位，
查体合作，对答切题，步行入院。
皮肤、粘膜
色泽正常，未见黄染，未
见紫绀，未见色素沉着，未见
皮疹，未见皮下出血，皮温正常，湿度正常，弹性好，无水
肿，未见
肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结
颈部浅表淋巴结未触及。
头部
大小正常，形状正常，头发分布均匀，头部无瘢痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，眼球略突出，巩膜无黄染，角膜
透明
，瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在。
耳：听力尚佳，耳廓无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无流涕，中隔无弯曲，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜完整，口腔无异味，牙齿排列整齐，伸
舌居中
，扁桃体无肿大，无溢脓。
颈部
<
/p>
无抵抗，
两侧对称，
表面无破溃，
未见颈静脉怒张，
气管居中，
双侧甲状腺
I
度肿大，未触及明显结节，未触及震颤或波动感。