-
基本信息采集表
基本情况
姓名：
_______________
性别：
?
男
?
女
出生日期：
______
年
____<
/p>
月
____
日
星座：
________
属相：
________
年龄：
_______
岁
身高
:________
cm
体重：
________
kg
籍贯：
____________
民族：
_________
职业：
_________
出生地：
__________
常住地
______________
（三年以上
）
出生情况：
?
足月顺产
?
剖腹产
?
早产
联系电话：
______________________
家庭住址：
_______________________
____________________________________________
婚姻状况：
?
未婚
?
已婚
?
分居
?
离异
?
丧偶
教育
程度：
?
小学
?
初中
?
高中
?
大学
?
硕士
?
博士
宗教信仰：
?
无神论者
?
佛教
?
道教
?
基督教
?
天主教
?
伊斯兰教
?
其他：
____________________
语
言：
?
粤语
?
普通话
?
其他
_____________________
_
工作情况
职业：
___________________
?
赋闲在家
?
离退休
周
末及节假日：
?
能休息
?
部分时间能休息
?
基本不能休息
每日平均工作时间：
_____
小时
；
<
/p>
每周工作日：
______
天
；
加班频率：每周
____
天；每次
_____
小时
出差频率：
?
基本不出差
?
较少出差：约
___
月一次，每次
停留
___
天
?
经常出差：约
____
月一次，每次停留约
____
天
出差主要目的地：
1._________
2._________ 3._________
生活规律
食物过敏史：
?
未发现
?
有
__________________
药物
过敏史：
?
未发现
?
有
__________________
吸烟：
?
否
?
是（
____
支／日；烟龄
____
年）
饮酒：
?
否
?
是
（
___
_
杯／日；
每天
____
次；
____
天一次；
酒龄：
____
年）
睡眠质量：
?
好
?
一般
?
较差
午睡习惯：
?
否
?
是
时间段
_______________________ <
/p>
夜间睡眠：
____
小时（晚
____
点～早
____
点）
生活习惯
您最青睐的手表品牌是
________________
您最青睐的香水品牌是
________________
您最青睐的服饰品牌是
________________
您最青睐的配饰品牌是
________________ <
/p>
您喜欢收藏：
?
不收藏
< br>
?
手表
?
古代字画
?
酒
?
车
?
当代艺术
?
瓷器
?
玉器
其他
_____
您有定期上美容院的习惯吗？
?
经常
?
偶尔
?
从不去
您最青睐的烟草是？
?
不抽
?
雪茄
?
其它
_____
您比较喜欢下列哪些饮品？
?
奶或奶制品饮料
?
果汁类
?
功能性饮料
?
咖啡类
?
茶类
?
碳酸饮料
?
矿泉水
?
其它
________
您有饮用咖啡的习惯吗？
?
经常
?
偶尔
?
很少
?
从不喝
您喜欢哪种类型的咖啡？
?
速溶咖啡
?
灌装咖啡
?
研磨咖啡
?
花式咖啡
您有饮茶的习惯吗？
?
经常
?
偶尔
?
从不喝茶
您一般在什么地方喝茶？
?
家里或别人家
?
茶馆会所
?
餐馆或酒店
?
其它
_____
您喜欢的音乐类型？
?
抒情
?
流行
?
古典
?
摇滚
?
其它
_____
您喜爱的颜色是
__________
您喜欢的鲜花品种是？
?
花粉过敏，不喜欢
?
没有特别喜欢的
?
有喜欢的
_____
您的业余爱好是？
?
旅游
?
绘画
?
阅读
?
运动
_____
（项目）<
/p>
其它
_____
?
您日常阅读主要偏向哪种？
?
人物传记
?
育儿书籍
?
生活百科
?
人文社科
?
管理
?
科普
?
小说
?
期刊
?
其它
_____
营养信息采集表
膳食信息
每天摄取食物种类
□≤
10
种
□
11~20
种
每天主副食比例
□主食为主
□主副食各半
粗细搭配
□精米面为主
□粗细各半
平均每天吃蔬菜
□＜半斤
□半斤
~1
斤
平均每天吃水果
□＜
4
两
□
4~8
两
平均每天吃鸡蛋
□不吃
□半个
~1
个
平均每天吃鱼虾
□＜
1
两
□
1~2
两
平均每天吃肉
□＜
1
两
□
1
两
~2<
/p>
两
奶和奶制品摄取频率
□每天喝
□有时喝
奶和奶制品每天摄入量□＜
200ml
□
200-300ml
豆制品摄入频率
□每天吃
□有时吃
每人每月植物油消费量
□
1~2
斤
□
2~4
斤
每人每月食盐消费量
□≤
4
两
□
4~8
两
您常吃早餐吗？
□每天吃
□有时吃
三餐分配比例（
%
）
早餐
______
中餐
______
每天饮水量
□≤
4
杯
□
5~8
杯
吃垃圾食品
□经常
□偶尔
您的饮食习惯
□喜甜食
□咸
□腌制食品
□油炸食品
运动信息
您平均每周锻炼次数
□≥
7
次
□
2~6
次
平均每次锻炼时间
□＞
60min
□
20~60min
最常用的锻炼方式
□跑步走路
□球类
□舞蹈
□太极拳
工作
8
小时坐着的时间
□几乎全部
□
2~6h
近距离（
3
公里）外出办公，主要的出行方式
□步行
□乘车
□＞
20
种
□副食为主
□粗粮杂粮为主
□＞
1
斤
□大于
8
两
□≥
2
个
□＞
2
两
□＞
2
两
□不喝
□＞
300ml
□不吃
□＞
4
斤
□＞
8
两
□＞
8
杯
_____
□＞
8
杯
□不吃
□辣
□＜
1
次
□＜
20min
□游泳
□其他
□＜
2h
□开车
晚餐
家务劳动
□经常
□有时
□很少
每天活动量
□≥
6000
步
□
2000~6000
步
□＜
2000
步
心理信息采集表
早年成长：
?
与父母一起长大
?
与
________
一起长大
重大生活事件：
?
否
?
是：
_______________________
家中排行：
?
独生
?
老大
?
其他
_________________
子女：
?
儿子
?
女儿
年龄
____________
工作压力：
?
较大
?
较小
?
轻松
近一
个月心理状况：
?
良好
?
紧张
?
焦虑
?
抑郁
?
狂躁
其他：
_____________
在您的生活中，影响您心情变化较大的是：
?
婚姻情感
?
人际交往
?
失眠
?
职场烦恼
?
亲子关系
?
家庭关系
?
人生规划
普通人际关系
：
?
差
?
较差
?
一般
?
良好
?
好
夫
妻
关
系：
?
差
?
较差
?
一般
?
良好
?
好
父母之间的关系：
?
差
?
较差
?
一般
?
良好
?
好
您与父母的关系：
?
差
?
较差
?
一般
?
良好
?
好
您与兄
弟姐妹的关系：
?
差
?
较差
?
一般
?
良好
?
好
您与子女的关系：
?
差
?
较差
?
一般
?
良好
?
好
您的性生活情况：
___________________
__________________________________
睡眠质
量不佳的原因：
?
入睡困难
?
多梦
?
易醒
?
早醒
服用
安眠药：
?
否
?
是（
?
安定
?
阿普唑仑
?
思诺思
?
其他
_______
）
是否服用其他精神药物：
?
否
?
是
________________
自杀倾向：
?
否
?
是
成瘾情况：
?
否
?
是
_______________
曾经是否接受过心理咨询：
?
是
(
继续以下问题
)
?
否
咨询原因
________________________
_______________________________
开始时间
__________________________________________
______________
咨询次数
_________
_______________________________________________
结束原因
__________________________
_______________________________
本次咨询目标<
/p>
________________________________________
____________
西医信息采集表
既往史
:
既往
____________________
____________________
?
高血压病：<
/p>
__________
年，药物：
___
__________
；
?
糖尿病
:_________
年，药物：
_________________
。
?
肝炎
:_____________
年，治疗：
____________________
。
?
结核病：
___________
年，治疗：
___
_________________
。
手术外伤史
:__________________________
输血史
:________________________
个人史
:
疫区无疫水疫畜接触史：
__________________________
二便情况
:
小便
:
?
尿频
?
尿急
夜
尿
__________
次
尿色：
__________
大便
:
?
便秘
?
腹泻
颜色：
______________
过敏史：
药物：
___________
，反应
____________
___________
；
食物：<
/p>
____________
，反应
___
____________________
。
月经婚育史：月经初潮
________
岁，月经周
期为
_____
天，持续时间为
___
__
天。
初婚年龄
_______
岁，妊娠
______
次，流产
_______
次（
?
自
然流产
?
人工流产
?
药物流产），分娩方式
(
?
自然
?
剖腹
)
，
?
足月
______
< br>周
?
早产
_______
周
家族史
:
遗传疾病史：
_____________
_______________________________
小儿出生史：<
/p>
_______
年
______
月
_______
日，
?
足月
?
早产
?
自然
?
剖腹
出生时体重
________________
喂养史：
?
< br>母乳
______
月
?
人工
________
月
生长发育史：抬头
__
______
月
翻身
__________
月
坐立
___
______
月
翻滚<
/p>
_________
月
爬行
_________
月
走路
__________
月
预防接种史：
?
卡介苗
?
脊髓灰质炎
?
百日咳
?
破伤风
?
麻疹
?
乙脑
?
流脑
?
肝炎
二便情况
:
小便
:
?<
/p>
尿频
?
尿急
夜尿
______
次
尿色：
______
大便
:
?
便秘
?
腹泻
颜色：
_____________
系统病史
呼吸系统：
?
咳嗽
?
咳痰
?
呼吸困难
?
咯血
?
发热
?
盗汗
?
与肺结合患者密切接触史
循环系统：
?
心悸
?
气促
?
咯血
?
发绀
?
心前区痛
?
晕厥
?
水肿
?
高血压
?
动脉硬化
?
心脏疾病
?
风湿热
消化系统：
?
腹痛
?
腹胀
?
嗳气
?
反酸
?
呕血
?
便血
?
黄疸
?
腹泻
?
便秘
泌尿系统：
?
尿频
?
尿急
?
尿痛
?
水肿
?
排尿不畅或淋沥
?
尿色淡黄
/
清澈
/
黄
/
血
红
?
肾毒性药物应用史
?
铅、汞等化学物接触或中毒史
?
下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
造血系统：
?
头晕
?
乏力
?
皮肤粘膜下出血
?
鼻出血
?
牙龈出血
?
骨骼疼痛
?
化学药品、
工业毒物、放射性物质接触史
内分泌系统及代谢：
?
畏寒
?
怕热
?
多汗
?
食欲异常
?
烦渴多饮
?
多尿
?
头痛
?
视力障碍
?
肌肉震颤
?
性格异常
?
体重异常
?
皮肤毛发异常
神经精神系统：
?
头痛
?
失眠
?
意识障碍
?
肢体痉挛
?
肢体麻木
?
肌肉萎缩
?
瘫痪
?
晕厥
?
视力障碍
?
感觉及运动异常
?
性格改变
?
记忆障碍
?
智能障碍
肌肉骨骼系统：
?
关节肿痛
?
运动障碍
?
肢体麻木
?
萎缩
?
痉挛
?
瘫痪
体格检查
体温：
__________
℃
脉搏：
________
次
/
分
呼吸：
____________
次
/
分
血压
:_____________mm/Hg
一般情况：
发育：
?
正常
?
肥胖
?
瘦弱
营养：
?
优
?
良
?
差
体位：
?
自动
?
卧床
神志：
?
清晰
?
嗜睡
?
昏睡
?
昏迷
面容与表情：
?
安静
?
痛苦
皮肤粘膜：
?
无异常
?
红肿
水肿：
?
有
?
无
皮疹：
?
有
(
斑疹
/
< br>丘疹
/
斑丘疹
/
玫瑰疹：部位
_________)
?
无
淋巴结：
浅表淋巴结（头颈部
:
耳前
/
耳后
/
枕后
/
颌下
/
颏下
/
颈前
/
颈后
/
锁骨上
淋巴结；上肢淋巴结
:
腋窝
/
滑车上；下肢淋巴结：腹股沟
< br>/
胭窝）有
/
无肿大
头部：
头颅大小及外型：
?
正常
?
畸形
。
头部运动异常：
?
无
?
有
___________
眼——眼球：
?
活动灵敏
?
迟钝
结膜充血：
?
无
?
有
___________
巩膜黄染：
?
无
?
有
___________
角膜：
?
正常
?
红肿
瞳孔：正常
/
异常（散大
/
缩小：左
mm
，右
mm
）
对光反射及调节反应：
?
存在
?
消失
耳——听力：
?
正常
?
异常
外耳道通畅：
?
是
?
否
乳突压痛：
?
无
?
有
鼻：
?
正常
?
异常
:
鼻
中隔偏曲、穿孔：
?
无
?
有
鼻粘膜红肿、出血：
?
无
?
有
鼻窦压痛：
?
无
?
有
口腔——唇：颜色
:_____________
伸舌：
?
偏
?
不偏
咽红肿、充血：
?
无
?
有
扁桃体肿大：
?
无
?
有
颈部：
?
软
?
强直
气管位置居中：
?
是
?
否
颈静脉怒张：
?
无
?
有
__________
颈动脉博动：
?
正常
?
异常
甲状腺肿大：
?
无
?
有
__________
胸部：
胸廓对称：
?
是
?
否
< br>呼吸：频率
________
次
/
分
节律是否规则：
?
是
?
否
胸部压痛：
?
无
?
有
皮下气肿：
?
无
?
有
乳房：
?
正常
?
异常：（乳房形态：是
/
否对称；皮肤有
/
无水肿、皮疹、
溃破、浅静脉怒张、
皮肤皱褶及橘皮样改变；乳头有
/
无畸
形、抬高、回缩、凹
陷、糜烂及脱屑；乳晕颜色有
/
否异常，有
/
无湿疹样改变等。
< br>
乳房肿块
:
大小：
_________,
位置：
________
_
，乳头有
/
否溢液）
肺部：
望诊：呼吸运动：
?
正常
?
异常
肋间隙：
?
正常
?
异常（增宽
/
狭窄）
触诊：语颤：
?
正常
?
异常（增强
/
减弱）
胸膜摩擦
感：
?
无
?
有
皮下捻发感：
?
无
?
有
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁中线第
_________
肋间。
叩诊音：
?
清
?
浊
?
鼓
听诊：呼吸音：
?
清
?
减弱
?
消失
罗音：
?
无
?
有（干
/
湿
/
哮鸣音）
胸膜摩擦音：
?
无
?
有
心脏：
望诊：心前区隆起：
?
无
?
有
心尖搏动强度：
?
正常
?
增强
?
减弱
位于左侧第
________
肋间锁中
线内
________cm/
处。
<
/p>
触诊：心尖搏动位置：
?
正常
?
异常
心包摩擦感：
?
无
?
有
震颤：
?
无
?
有
叩诊：
心
脏相对浊音界位于（前正中线距左中线
____________cm
< br>）
右
（
cm
）
肋音
左
（<
/p>
cm
）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
听诊：
心
率
_______
次
/
分，
节律是否规则
:
?
是
?
否
心音强度：
?
正常
?
增强
?
减弱
奔马率：
?
无
?
有
心音分裂：
?
无
?
有
心包摩擦音：
?
无
?
有
周围血管征：
毛细血管搏动征
(+/-)
射枪音
(+/-)
动脉异常搏动：
?
无
?
有
腹部：
望诊：腹部外型：
?
平坦
?
隆起
?
蛙状腹
腹式呼吸是否存在
:
?
是
?
否
蠕动波
:
?
无
?
有
静脉怒张：
?
无
?
有
触诊：腹壁紧张度：
?
正常
?
板状腹
压痛：
?
无
?
有
反跳痛：
?
无
?
有
肝脏：能
/
否触及
(
肋下
_______cm)
压痛：
?
无
?
有
脾脏：能
/
否触及。
(
肋下
______cm)
压痛：
?
无
?
有
胆囊：能否触及：
?
能
?
否
莫菲氏症：
?
阳性
?
阴性
肾脏：能否触及：
?
能
?
否
?
舟状腹
叩诊：
?
鼓音
?
浊音
移动性浊音
:
?
无
?
有
听诊：肠鸣音：
?
正常
?
增强
?
亢进
?
减弱
?
消失
________
次
/
分
振水音：
?
无
?
有
血管杂音：
?
无
?
有
肛门：
_________________________
_________________________________
直肠指检：
_______________________________________
________________
前列腺：
_______
__________________________________________________
生殖器：
________________________
__________________________________
脊柱、四肢：
脊柱生理歪曲是否存在
:
?
是
?
否
四肢活动
:
?
正常
?
异常
神经反射：
膝腱反射：
?
正常
?
异常
跟腱反射：
?
正常
?
异常
腹壁反射：
?
正常
?
异常
提睾反射：
?
正常
?
异常
病理反射：
Babinski
左（
-/+
）右（
-/+
< br>）
Oppenheim
左（
< br>-/+
）右（
-/+
）
Kernig
左（
-/+
）右（
-/+
）
Brudzinski
左（
-/+
）右（
-/+
）<
/p>
专科检查
____________
__________________________________________________
_______
________________________________
_____________________________________
__
__________________________________________________
_________________
______________________
_______________________________________________
__________________________________________
___________________________
____________
__________________________________________________
_______
________________________________
_____________________________________
__
__________________________________________________
_________________
______________________
_______________________________________________
__________________________________________
___________________________
____________
__________________________________________________
_______
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