-
检体诊断
特点：
前
、
侧壁柔软，
脏器可以触及；
脏器众多
、
前后重叠
（消、
内、泌、生、血液等
）
一、体表标志与分区
体表标志：前：上：剑突、肋弓下缘
二线：腹正中线
中：脐（平３－４腰椎间）
腹直肌外缘（锁中线延
续）
下：髂前上棘、耻骨联合、腹股沟韧带
背：肋骨及棘突、髂后上棘、腰方
肌外缘、肋脊点、肋腰
点
分区：四区法、七区法（略）
九区：两条水平线：上：肋弓线（横贯两侧第十肋骨下缘）
下：髂脊线（横贯两侧髂前上棘）
两条垂
直线：过髂前上棘
—
腹
中线连线中点所
作垂线
将腹部分为九区：上腹部、脐部、
下腹部、左、右季肋部（左、
右上腹部）
、左、右腰部（左、右
侧腹部）
、左、右髂部（左、右下腹
部）
二、视诊
注意事项：
１、
平卧位，
< br>充分报露腹部，
病人全身放松。
２、
光线：侧面射来自然光。
３、医生立于病人右侧，从不同角度、方向观察。
（一）
腹部外形
正常：
平坦：
腹平面与剑突下至耻骨连线相平
（营养中等、
成人）
饱满：稍高于上述连线（肥胖、小儿）
低平：稍低于上述连线（消瘦、老人：腹壁松弛
→
< br>塌陷）
1
、
< br>腹部膨隆（明显高于上述连线）
全腹：水
—
腹水，蛙状腹（肝硬化、结核性
腹膜炎
—
明显、右心
衰、肾性水肿）<
/p>
气
—
肠胀气，球形腹（肠梗阻、肠麻痹）
块
—
巨大包块，多见于卵巢囊肿；
球形，叩诊音浊，立位以脐为中心突起称尖状腹（结核）
。
肥胖与腹水鉴别：脐部突出
—
水；凹陷
—
胖
局部：腹壁
—
肿物：疝（腹壁局部缺陷，腹内脏器凸出）
注：
任何脏器或组织离开原来的部位
，
经人体正常或不正常
薄弱点或缺陷、缝隙进
< br>
入另一部位即为疝。腹部疝分为腹外疝（多）
、腹内疝。
腹腔：
脏器肿大
（结合腹部分区及形状、
部位）
炎性包块、
肿瘤、局部积气、液
鉴别：
紧张腹壁：包块明显
—
腹壁；包块
消失
或变小
—
腹腔内
2
、腹部凹陷（明显低于上述连线）
全腹：上：肋弓；下：髂棘、耻骨联合均上翘：
舟状腹：恶病质（无肉）
--
癌、结核、糖尿病、顽固性心衰等；
严重脱水（无水）
局部：疤痕收缩、腹壁疝环（疝出物在腹内压
↑
时外凸）
（二）呼吸运动（略）
（三）腹壁
1
、腹壁静脉
正常不能明视
分布
血流
静脉曲张：上腔静脉阻塞
两侧、背部
向下<
/p>
→
下腔静
脉
下腔静脉阻塞
同上
向上
→
上腔静
脉<
/p>
门脉高压
脐周（
向四周放射）脐上向上，脐下
向下（与正常相同）
注：门脉高压时，曲张静脉以脐为中心向四周
伸展，脐静脉
→
脐孔
→
扩张的腹壁浅静脉<
/p>
向上
→
胸壁
静脉、腋
静脉；向下
→
大隐静脉
2
、皮肤改变
（
1
）皮疹
：玫瑰疹、带状疱疹
（
2
）腹纹：白纹：妊娠、肥胖、腹水；紫纹：皮质醇增多症
（
3
）色素：腰部发兰：特纳征；脐部发兰：卡伦征
均可见于急
性出血性胰腺炎
3
、脐的状态
脐疝：腹内压
↑↑
< br>，脐组织薄弱
炎症：
分泌物为浆液性或脓性有臭味；
若分泌物水样有尿味为脐
尿管未闭。
4
、<
/p>
蠕动波
（胃肠道顺序收缩，
将腔内物质向
前推进）
正
常人看不到，因上下通畅。
幽门梗阻
—
胃蠕动波（左肋下
→
右腹直肌下幽门区）
；胃型：左
肋缘向向右隆起的胃体
肠梗阻：小肠：小肠蠕动波或肠型
—
脐周、
梯形、方向不一（小肠系膜长）
结肠：
结肠蠕动波或结肠
型
—
腹周：左上
→
上腹
→
向右。<
/p>
5
、上腹部搏动
正常：多由腹主动
脉搏动传导所致，
见于正常瘦人。
病理：
右心室肥大、
腹主动脉或其分支动脉瘤可见搏动；
三
尖瓣关
闭不全、肝血管瘤
→
肝脏搏动
→
上腹部搏动。
三、触诊（如
心脏听诊般重要）
（一）方法及注意事项：
体位：仰卧位，双下肢屈曲，医生立于右侧。欲放松腹肌可嘱病
人拉
手。
顺序：先正常，后病位，左下腹开
始，逆时针方
向，
由下而上，
先左后右
。
手法
：
先浅触，
再依不同情况深触。
（二）
内容
1
、腹壁紧张度：正常：柔软（柔韧：有一定肌张力；软：紧张
度适中）
增高：腹肌紧张（肌卫现象、抵抗
感）
--
腹膜
受刺激腹肌反射性痉挛。
多见于
腹膜炎：局限性：右上腹（急性胆囊
炎）右下腹（急性阑尾炎）
弥漫性：板状
腹
（
胃
肠
穿
孔
）
揉
面<
/p>
感
（
结
核
性
腹
膜
炎
）
慢性炎症腹膜增厚
减低或消失：松弛（无肌张力）<
/p>
：腹肌瘫
痪、老人、大量放腹水
腹肌麻
痹：重症肌无力、脊
髓损伤致腹肌瘫痪等
2
、压痛和反跳痛
< br>（
1
）压痛处多指示病变：
1
）压痛点：阑尾压痛点（马氏点）
、胆囊压痛点、上消化道溃疡
（剑突下偏左或偏右）
肾
（炎症、
Tb
）
、
输尿管病变：
腹侧：
季肋点
（第十肋骨前端）
上输
尿管点（脐水平腹直肌外缘）
中输尿管点（髂前上肌水平腹直肌
外缘、输
尿管
第二狭窄及其入骨盆处）
背侧：
肋
脊
点
（
脊
柱
与
第
12
肋
骨
所
成
夹
角
顶
点
）
肋腰点
（第
12
肋骨与腰大肌外缘夹角顶点）
2
）主要压痛部位及其
临床意义：结合
各脏器解剖部位略述。
（
2
）压痛处有时不指示病处
（少见，但重要，易误诊）
如：心绞痛（机理：心绞痛时心肌无氧代谢产物刺激心内传<
/p>
入神经且常传播到相
同脊髓节段的皮肤浅表神经，引起痛觉放射。
）
阑尾炎早期（转移性腹痛）
、下部肺炎、膈面胸膜炎出现
上腹痛。
（
3
）反跳
痛（炎症波及腹膜壁层）
腹膜炎三联征：压痛、反跳
痛、肌紧张。
3
、腹部包块
记录内容：①部位：左下腹考虑乙状结肠病变，决不考虑肺炎。
②大小：
三个径线
（左右、
上下、
前后）
3×
4×
2cm
用
实物形容（鸡蛋、拳头、儿头、不能用黄豆）
③形态和
边缘
④硬度
：
软：
囊肿；
中硬：
< br>炎症；
硬：
Ca
⑤
压痛：多为炎症
⑥搏动：
搏动性脏器本身肿大
—
膨胀性搏动
（腹
主动脉瘤）
肿瘤长在上述脏器上
—
传导性搏动
⑦移动度：
大
—
有蒂、
游走（肝胆脾胃可移动）
；
小
—
腹膜后（炎性包块被纤维组织包绕）
⑧与周围脏器的关系：
首先确定：
腹壁？腹腔？腹膜
后？光？硬？活动度
。
结合解剖
部位确定。
4
、液波震颤：右手拍击，左手感知
震颤。胖者皮下脂肪震动，
另一医生手压腹壁可隔断。
5
、腹腔脏器触诊
（
1
）肝脏
1
）
检查法
：
单手滑动触诊
（沿右锁中线自右髂窝处向上）
双
手对应触诊
2
）记录内容
大小
硬度
表面形态
边缘
压痛
右肋下
（
cm
）
剑突下
(cm)
软、
韧、
硬
光
滑？结节？整齐？锐利？
圆钝？
正常
﹤
1cm
﹤
3cm
软
光滑
整齐
无
肝炎
肿大
韧
光滑
圆钝
有
肝淤血
肿大
韧
光滑
圆钝
有、肝颈静脉回流
+
肝硬化
早期
大、
晚期小
硬
不光滑有小结节
不整齐
有
或无
脂肪肝
肿大
软
光滑
整齐
无
（
2
）胆囊
1
）检查法：单手滑行触诊（胆囊点）
胆囊触痛征（莫菲征）适用于胆囊不大时（深吸气
时突然屏气为阳性
）
2)
临床意义：正常：胆囊触不到
，莫菲征阴性。
异常：肿大，有压痛，囊性感
—
胆囊炎
肿大，无压痛，囊性感
—
胆总管、壶腹部阻
塞（结石、壶腹周围癌）
肿大，
实体感
—
胆囊
癌或结石
莫菲征
阳性
—
急性胆囊炎
（无痛性胆囊增大）
库瓦西耶征阳性
—
黄疸进行性加深、
胆囊肿
大明显无压痛（胰头癌）
库瓦西耶征阴性
--
黄
疸
明
显
，
胆
囊
不
肿
大
—
胆
总<
/p>
管
结
石
阻
塞
∵胆囊慢性炎症囊壁皱缩且与周围组织粘连。
3
、脾脏触诊
（
1
）检查
法：浅触诊法
—
大脾
深触、对应触诊法
—
较小
（
2
）脾肿大特点：正常脾脏不能触及，病
理因素致膈肌下降时
脾脏下移方可触及，除此
之外触及脾脏，提示脾脏肿大。
（<
/p>
3
）记录方法：
三线记录法：
甲
乙
线
（
1
）：
左
< br>锁
中
线
与
肋
弓
交
点
→
脾
下
缘
；
甲丙线（
2
）
：上述交点
→
最远脾尖端
丁戊线
（
3
）
：
脾右缘
→
前正中线
（
cm
）未过中线为
-
临床分度：轻度﹤
3cm
中
度
﹥
3cm
重度﹥脐水平
（
4
）临床
意义：轻度肿大：感染（慢性肝炎、伤寒、败血症等）
质软
中度肿
大：肝硬化、慢淋白血病、慢性溶血性
黄疸、
SLE
较硬
重度肿大：表面光滑
—
慢粒、慢
性疟疾、
骨纤
不光滑有结节
—
淋巴瘤等
脾脓肿、
脾梗死、
< br>脾周围炎
—
肿大有压痛可触及摩擦感
（纤
维素性渗出累及腹膜）
4
、肾脏触诊
正常肾脏呈蚕豆形，内侧中部
凹陷，
有沉浮感，易向上移动进入季肋部，
1
）
最响部位
（多为病变部位）
心尖部：
主狭、
二漏
主
但
﹤
脐
水
平
动脉<
/p>
2
区：主漏、室缺
2
）时期（杂音与心动周期的关系）
收缩期
杂音
(SM)
、
（
S1
—
S2
之间）
---
可能为功能性
舒张期杂音（
DM
）
、
（
S2
—
S1
之间）
< br>、连续性杂音
---
肯定
为器质
性
SM<
/p>
：早、中、晚（全收缩期）
--
二漏；中
期
—
肺狭
D
M
：中、
晚期
—
二狭；
早期，
中晚期或全期
—
主漏
连续性
—
动脉导管未闭
3
）
性质（用自然现象形容）
ⅰ吹风样：柔和
—
功能性；粗糙
—
病理性
---
多指
SM
ⅱ隆隆样
（雷鸣样、滚筒样）
--DM(
二狭、三狭
)
< br>ⅲ泼水样（叹气样、先高后
低递减）
---
主漏、肺漏
ⅳ机器样
—<
/p>
连续性
ⅴ乐音
样（海鸥鸣、鸽鸣、鹅鸣音）
---
腱索断裂、赘生物
4
）强
度（
Levine
分级法）
SM
：
1
级
—
仔细
2
级
—
容易（柔和、短、不传）
3
级
—
< br>中等（经比较才能确定）
4
级
—
响亮
5
级
—
震耳（
4
、
5
级伴震颤）
6
级
—
离开胸壁
1
、
2
、
5
、
6
级易分辨，
3
、
4
级不易分辨
记录：
SM5/6
< br>级，
SM3
—
4/6
级，不允许写
2
—
3/6
级（
2
—
功能
；
3
—
病理）
DM
：轻、中、重；也可按
6
级分类
连续性杂音不分级。
根据杂音出现后强弱变化分型：递减型（主漏、二漏
—
压力差
↓
）
递增型（二狭
—
快速充盈）
递增递
减型
（主狭、
肺狭
—
< br>随排
血量
↑
而
< br>↑
，达高峰后
又随排
血量
↓
而
↓
，
呈大菱形）
一
贯型（动脉导管未闭）
杂音强度与病变严重程度不成正比∴杂音强度用于病变分型，
动
态观察。
5
）传导方向
传导越远，响度越弱，而性质不变。
二尖瓣关闭不全
→
< br>左腋下（左房向左大）
、左肩胛下角（左房向
后大）传导
。
主动脉瓣关闭不全
→
（右上
→
左下）心尖部传导（胸
骨下端）
主动脉瓣狭窄
→
右颈部传导
二尖瓣
狭窄
---
不传导，局限（只限于听诊器胸件范围，超过此范<
/p>
围则听不到）
6
）杂音与体位、呼吸、运动的关系
体位：二尖瓣狭窄
—
左侧卧位（心尖游离，此位使其靠近胸壁）
主动脉瓣关闭不全
—
坐位前倾（心脏因重力关系靠近胸壁）
呼吸：
吸气：
胸腔负压
↑→
回右心血
↑
∴右心瓣膜病变杂音
↑
呼气：
肺
A.V
容量
↓→
回左心血
↑
∴左心瓣膜病变杂音
↑
运动：
使瓣膜狭窄杂音
↑
例：心尖部
DM
，局限，隆隆样，呼气清楚，请判断。
（
3
）各
瓣膜杂音的临床意义
①
心
尖
部
：
SM
：
功
能
性
（
只
在
此
处
及
肺
动
脉
瓣
区
听
到
）
二漏：器质性：粗、向左腋下传导
相对性：柔和、传导不明显，见于左室扩
大
（高血压、
主漏）
DM
：<
/p>
二狭：
器质性：
隆隆样、
递增、
不传导、
伴震颤、
S1
↑
开瓣音
P2↑
分裂
< br>
相对性：
主
漏
（
二
尖
瓣<
/p>
开
放
不
良
，
前
叶
被
冲
起
：
奥
—
弗
）
其
他
原
因
致
左
心
室
扩
大
、
二
< br>尖
瓣
口
血
流
量
↑
等
情
况
相对二狭杂音：
< br>柔和、
不伴
S1↑P2↑
、
开瓣音、
震颤。
②主动脉瓣区：
SM
：主狭：器质性：粗糙、递增递减型、
A2↓
伴震颤、向左颈部传
导
相对性
：主动脉扩张（高血压）
A2↑
（柔
/
粗）
（胸左
3
、
4
肋间）
DM
主漏：器质性：叹气样递减传至心尖部
A2↓
坐位胸前倾呼期末清
相对性：高血
压、左室扩大：
A2↑
柔、短胸右
2
肋间清
③肺动脉瓣区：
SM
：多为
功能性：柔、短、卧位吸气末明显
肺狭：器质性（先天性：响、粗、
伴震颤、
P2↓
）
相对性（房缺）右房血
↑S2
分裂、
P2↑
DM
：肺漏：器质性：少
相对性：肺动脉扩张（二狭）
：
P2↑
、
格
—
斯杂音：高
频、叹
气样、递减、卧位吸气末强
④三尖瓣区：
SM
：三漏：器质性：
少，可忽略
相对性：
右室大
（二狭
→
右室大
→
瓣环
扩大）
与二漏鉴别：二漏呼气响；三漏
吸
气
响
。
DM
：<
/p>
三
狭
：
器
质
性
：
少
相对性：房缺
⑤其他部位：胸骨左缘三、四肋间
S
M
：室间隔缺损（伴震颤）
胸骨左
缘第二肋间及其附近连续性杂音：
动脉导管未闭
6
、
心包摩擦
音
听诊部位：胸骨左缘三、四肋间
特点：手指摩擦耳廓
意义：纤
维素性心包炎
鉴别：胸膜摩擦音，屏息时消失
心包胸膜摩擦音：
部位在心脏左下界或心尖部清楚，
屏息或呼吸
时均可听到，深吸
气时明显。
五、血管检查
血管包括：
A.V
、毛细血管，全身分布，
各部位血管检查包括在
各部分内容中，此处主要
讲与心脏有关者。
（一）视诊
1
、手背浅
V
充盈
情况：静脉压升高者，手置右房水平
V
可见，
< br>抬高垂距
=V
压高度。
2
、肝
--
颈静脉回
流征
方法：压肝
→
颈
V
充盈或扩张：阳性
意义
:
右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、不见于上腔
V
阻塞
3
、毛细血管搏动征
方法：压口唇或指甲，红、白相间
—
阳性（毛细血管间断充盈：
收缩期充盈－红，舒张
期无充盈或充盈少）
意义：脉压
↑
（主漏、甲亢、严重贫血）
（二）触诊
利用触觉判断血管健康状况，主要触
A
。
表浅
A
：
颞前、颈、挠、足背等
内容：频率、节律、紧张度、强度、波形（触桡Ａ）
１、水冲
脉
方法：紧握患者手腕掌面将其上肢高举过头
< br>特点：骤起骤落，
急促有力（确切波形依赖脉波图）
意义：脉压
↑
（
SBP↑.DBP↓
）
，见于：主
漏、发热、甲亢、严重贫
血
2
、交替脉
特点：节律正常，强弱交替（强：全部心肌收缩；弱：部分心肌
收缩
。为代偿状态）
意义：心肌受损
见于：高心、ＡＭＩ、主漏
所致左心
衰竭
3
、奇脉
特点：吸气时
—
脉搏减弱或消失（触诊脉弱
）
；呼气时
—
脉搏恢
< br>复正常（触诊脉强）
意义：心包填塞征
—
心包积液、缩窄性心包炎
正常
<
/p>
吸气：
肺循环血容量
↑
< br>，
体循环血液向右心灌注相应
↑→
肺循环向左心回流
血液无明显变化
< br>→P
无变化
心包填塞时
吸气：肺血容量
↑
，心
脏舒张受限体循环回右心血量不能相应<
/p>
↑→
肺循环向
左心血
流
↓→
左心搏出量
↓→P↓
4
、无脉
见于：休克、多发性大动脉炎（上肢无脉症、下肢无脉症型）
、
血栓闭塞性脉管炎（多发
于下肢动脉等。
（三）听诊
1
、
正常：
颈动脉
、
锁骨下动脉可闻及
S1.S2
，
与心搏一致，
称
“
正
常动脉音
”
。
2
、枪击音
方法：在股动脉、肱动脉听到与心脏收缩一致的
“
< br>嗒、嗒
”
音
意义：脉压
↑
脉波冲击动脉壁（主漏）
3
、杜氏双重杂音