-
2020
年儿科完整病历（课件）
儿科完整病历
一、
儿科完全病历的内容
二、
与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规
< br>范。体查时应态度和蔼
,
动作轻柔、举止端庄，取得合作
.
［一般资料
]
姓名、性别、年龄
(
５天；４月；
1
岁
2
个
月
)
、籍贯（省、市、县
)
< br>、民族、现在住址、父母姓名、
年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书
写日
期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．
?
［主
诉］
就
诊
的
主
< br>要
原
因
和
发
病
时
间
。
(2
０
个
字<
/p>
以
内
)
［现
病
史］
围绕主诉详细地记录从起病到就
诊时疾病
的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：
?
1
、起
病的情况
:
何时、何地、如何起病、起病的缓急、发
病
的
可
能
原
因
和
诱
因
。
2
、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先
后详细描
述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、
程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以
及伴随的症状
.
对
慢性患儿及反复发作
的患儿，应详细记录描述第一次发作
的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直
至入
院
时
为
止
。
3<
/p>
、伴随症状
:
注意伴随症状与主要症状的
相互关系，伴
1 / 1......
感谢聆听
......
随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载
.
?
4<
/p>
、诊治经过：曾在何时何地就诊，
作过的检查及结果，诊断与治疗
情况
,
效果如何、有无不良
反应等。应
重点扼要地加以记录
.
特殊药物（如洋地黄制剂
)
要记明用法，剂量和时间
.
?
5
、患儿病后的一般情况
:
简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和
体重的变化
(
未测体重者可用起病后是否“长胖<
/p>
或消瘦来
表示）。
?
6
、与现病史有关的病史，虽
年代久远但仍
属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿
< br>热初次发作算起。
?
［既
往
史］
1
．
<
/p>
既往健康情况：一
向健康还是多病。既往患过何种疾病，
患病时的年龄、诱
因、症状、病程治疗经过、
有无并发症或后遗症
.
诊断肯定
者可用
病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，
注意与现患疾病相同或类似的疾病。２
.
预防接种史及传染
病史。
3
．
药物过敏史
4
．
手术外伤史
,
。<
/p>
......
感谢聆听
[
系统回顾］
大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内
容要求：
?
1
、呼吸系统：咳嗽、吐痰
、气喘、咯血、
胸痛、低热、盗汗、肺炎史等
.
?
２、心血管系统：心<
/p>
慌
、
气
促
、
胸
闷
、
心
悸
、
发
绀
、
水
肿
等
。
３、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便
秘、黄疸等。
?
4
、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿
1 / 1......
感谢聆听
......
频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
?
5
、血液系统：头
昏、乏力、眼花、
出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块
等
.
?
6
、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口
渴
、
消
瘦
或
肥
< br>胖
、
四
肢
短
小
．
匀
称
矮
小
等
。
７、关节及
运动疾病
:
关节红、肿、痛、热、活动受
限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8
?
、
神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异
常等。
?
[
个
人
史
］
1
、出生史：三岁以内的患儿必须
询问，三岁以上的患
儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方
式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无
产伤、窒息、抽搐
及
A
ｐ
gar
评分等。母亲是否有特殊嗜
好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过
其他疾病
,
服过哪些药物、是否接触过
X
线或同位素检查或
治疗
< br>.
?
2
、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上
患儿可重点询问。详细询问喂养方式，
母乳分泌量是否充
足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数
及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询
问饮食的习惯（有无
偏食、挑食、厌食
)
、食欲情况。
?<
/p>
３、生长发育史：三岁以内患儿必须
详细询问
.
三岁以上的
患儿重点询问，
若所患疾病与发育史有密切关系应详细询
问
.
< br>体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、
1 / 1......
感谢聆听
......
爬行、站立、扶走、跑、跳
,
出牙的时间、出牙
的数目及顺
序
.
智力发育
:
结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音
及说短
句
,
已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现
.
......
感谢聆听
４、预防接种史：
?
5
、生活史：居住条件、户外
活动、
晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习
惯
。
［家
族
史
] <
/p>
父母年龄
,
职业及健康状况，是否近亲结
婚，家庭经济情况
,
居住环境
,
家中有无遗传性疾病
,
有无
急、慢性传染病
(
如肝炎、结核
)
及患儿相似疾病的患者
.
?
一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养
史、发育史以及免疫史
.
三岁以上的患儿仅书写与本次
发病
有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
......
感谢聆听
［
体
格
检
< br>查
］
一般测量
:
体温、脉搏
(
次
/
分）、呼吸
(
次
/
分）、血压
(
病情需要或五
岁以上者测量）、体重、身长
,
结合患儿病
情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
?
一般情
况
:
发育
(
好、中、差）、营养
(
< br>好、中、差
)
、体位
(
自动、
被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重
)
、神志（清楚、
模糊、昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面
容（安静、
淡漠，痛苦、恐慌）、检查是否合作。
?
皮肤及
皮下
组织：色泽（红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉
1
/ 1......
感谢聆听
......
着）、水肿
(
部位、性质、程度
)
、皮疹、出血点、紫斑、
蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度（检查方
法：在锁骨中线与脐孔水
平交叉点，检查者从右手拇指与
食指相距
3
厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层
,
再测量拇指
与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮
下结节、溃疡、疤痕
.
?
浅表淋巴结：浅表淋巴结
肿
大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度
,
有无
粘
连
、
瘘
管
、
疤
痕
。
头部及头部器官
:
< br>头颅大小、形状、颅骨软化
(
乒乓球
感
)
；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱
形边中点假设连线记录
)
、紧张度
(
平坦、突出、凹陷
)
、头
发分布及颜色光泽。
?
面部：有无特殊面容
.
?
眼
:
眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称
;
眼睑
有无水肿、外翻、下垂，结膜有无充血、滤泡、颗粒；
巩
膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活
动有
否受限
;
视力如何；瞳孔形状、大小
,
双侧是否等大，
对光反应是否存在。
?
耳
:
听力，外耳道有无流脓，耳屏及<
/p>
乳突有无压痛。
?
< br>鼻
:
有无畸形、堵塞、排液
,<
/p>
鼻窦区有
无
压
痛
，
鼻
唇
沟
是
否
对
称
.
口腔
:
气味
,
口腔粘膜颜色
，有无斑疹溃疡、色素沉
着
。
?
唇
:
有
无
紫
绀
、
疱
疹
、
溃
疡
、
皲
裂
、
兔
唇
。<
/p>
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、
1 /
1......
感谢聆听
......
-
-
-
-
-
-
-
-
-
上一篇：SPSS学习心得体会
下一篇：-营养性缺铁性贫血的护理诊断及其护理措施