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中医儿科入院志
科室
:
病室
:
床号
:
病案号
:
姓名：
性别：
（男女）
年龄：
岁
民族：
（汉
土家
苗族
其他）
婚况：未婚
工作单位：无
职业：
出生日期：年月日
出生地：
病史陈述者：
（与患者关系）
可靠程度
：
(
可靠
基本可靠
不可靠、供参考
)
常
住地址：
发病节气：
（
24
节气）
常住地址：
入院时间：年
月
日
时
病情：
（危
重
一般）
费
用：
（镇农合
县农合
职工医保
居民医保
自费）
记录时间：年月日时
联系人：
联系电话：
身份证
号：
（
18
格）
主诉：
现病史：
入院时症见：
既往史：既往健康状况
（一般
良好
较差）
（有
无）
预
防接种史，
（有
无）
输血史，
（有
无）
手术外伤史
个人史：第
胎，第
产
（单胎
双胎
多胎）
出生时体重：
Kg
。
出生
时情况：
（
足月、早产）
产式
（顺产、剖宫产）
窒息史
（有、无）
母孕期情况：喂养史：喂养方式
（母乳、人工、
混合）
，添加辅食：
（月份）月
生长发育史：
（月份）月
抬头，
（月份）
月
会坐，
（月份）
月
萌牙
，
（月份）月
会
说话，
（月份）月
会走，其他
（无、有）特殊
。
生活习惯：饮食
（正常、不正常）
，睡眠
（正常、不正常）
，
其他（
有、无）
异常习惯。
过
敏
史
：
（
有
无
）
（
药
物
、
食
物
、
其
它
物
质
）
过
敏
< br>
。
家族史：
（有
无）
家族遗传病史，父母婚配：
。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：
日期：
年
月
日
体
格
检
查
生命体征：体温：
____
℃，
脉搏：
____
次
/
分，呼吸：
____
次
/
分，
血压：
____
/_____mmHg
一般情况
望神
（得神
失神
假神
神乱）
表情
（自如
痛苦
淡漠
）
望色
（常神
病色青□赤□黄□白□黑□）
望形
（体弱
体强
肥胖
消瘦）
望态
（正常
坐形
卧式
颤动
半身不遂
）
神志
（清醒□
模糊□
谵妄□
嗜睡□
昏睡□
昏迷□）
面容
（正常□
急性□
慢性□
贫血□
肝病□
肾病□
甲亢□
病危□
满月□
二尖瓣□其他□）
（请做成下拉菜单可多项选择）
声音
（正常□
呻吟□
太息□
郑声□
谵语□
错语□
言謇□
狂言□
）
步态
（自主□
搀扶□
卧床□轮椅推入□）
体位
(
自动□
被动□
强迫□
辗转□
)
配合查体
（能□
否□）
气味
（正常□不正常□
__
__________
）
舌象
舌质
舌色
1.
淡
红
2.
淡白
3.
红
4.
绛
5.
紫
舌形
<
/p>
1.
正常
2.
老
3.
嫩
4.
胖
5.
瘦
6.
点
7.
刺
8.
裂
纹
9.
齿痕
舌态
1.
正
常
2.
痿软
3.
强硬
4.
歪斜
5.
< br>颤动
6.
吐弄
7.
短缩
舌苔
苔质
1.
薄
2.
厚
3.
润
4.
燥
5.
腻
6.
腐
7.
剥落
8
.
偏
9.
全
1
0.
真
11.
假
苔色
1.
白
2.
黄
3.
灰黑苔
脉象
常见
病脉：
浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代
（请做成下拉
菜单
可多项选择）
指纹：
（
浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡）
皮肤黏膜：
正常□不正常□
全身浅表淋巴结：
正常□不正常□
头颅五官
眼：
眼
<
/p>
结膜
（左侧□右侧□双侧□）
（正常□<
/p>
充血□
水肿□
苍白□
出
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