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老年医学模拟诊疗题
无锡市第二人民医院老年科
病例一
病情简介：
患者梁
< br>**
，男，
76
岁。因“进行性
记忆力减退
5
年，加重
1
月”入院。患者
5
年前开始出
现记忆力减退，最初为近事遗忘，症状进行性加重，出现反应迟钝，近
1
月出现少言寡语，
不愿活动，但无肢体活动障碍，生活不能自理，进食量明显
减少，进食时有频繁呛咳，体重
在最近
3
月内减轻
2.5
千克，
睡眠有昼夜颠
倒。
既往有高血压、
前列腺增生、
骨质
疏松病史。
否认糖尿病、
脑卒中病史。
患者母亲
70
多岁时有类似病情出现。
查体：
T 36
℃、
P 75
次
/
分、
R
16
次
/
分、
Bp130/70mmHg
，体重
48
千克，神志清楚，反应迟钝，表情淡漠，消瘦体型，
听诊双肺呼吸音清，
未闻及干湿罗音，
心率
75
次
/
分，
律齐，
各瓣膜听诊区未闻杂音。
腹软，
无压痛，肝脾未
扪及，双下肢无水肿。四肢肌力
5-
级，肌张力正常，巴彬斯基
征未引出，
步态迟缓。
问题：
本患者需要重点作哪些老年综合评估？
根据老年综合评估需要考虑哪些可能存在的老年综合征？
可以采取哪些适合的处理措施？
参考答案：
一、结合该患者的共病情况，重点在：
医疗、躯体方面：跌倒风险、疼痛、营养、吞咽功能、日常生活活动能力（
ADL
）的评估及
药物筛查；
< br>认知心理方面：认知量表筛查（
MMSE
）
、老年抑郁评估（
GDS
）
；
社会支持系统的评估。
二、该患者存在的老年综合征：
认知功能损害
老年性忧郁
睡眠障碍
营养不良
失能
衰弱
三、老年共病及老年综合征的处理需要多学科团队协作
药物治疗：可选用胆碱酯酶抑制剂治疗认知损害，选择性
5-
羟色胺再摄取抑制剂治疗老年
性忧郁，改善睡眠药物只能短期使用，
a-
阻滞剂治疗前列腺增生症必要时联用
5
a-
还原酶抑
制剂，活性维生素
D
治疗骨质疏松并改善平衡功能。同时尽量避免多重用药。
营养支持：
患者存在吞咽困难，
可以采取管饲肠
内营养，
如患方接受适合予经皮胃造瘘进行
管饲，如条件不允许
可以鼻饲。
心理治疗：
实施对心理障
碍
(
老年抑郁、
老年痴呆和与老年痴呆
有关的行为问题
)
患者的治疗。
需要医
师、心理师、护士、社会工作者等多方位角色参与。
康复：<
/p>
康复医师制定目标和方案，
康复治疗师进行具体治疗。
物理治疗师负责活动能力训练，
语言治疗师对有语言功能障碍和吞咽功能障
碍的患者进行训练，工娱治疗师组织娱乐活动，
为老年人提供相互交流的机会，提高老年
人的生活质量。
日常生活照护：
由具
血缘关系的其他成员提供经济供养、
精神慰藉和日常生活照护。
也可以
居住在专业的养老机构中
,
由机
构中的服务人员提供全方位专业化的服务。
病例二
病情简介：
患者张
< br>**
，男，
82
岁。因“咳嗽、
咳痰
3
天，发热
1
天”诊断为社区获得性肺炎入院。患
者
6
< br>年前发生脑梗塞，
导致失语、生活不能自理，
近年来患者
卧床不起，并逐渐呈现木僵状
态，进食有呛咳。既往有高血压，目前不服药，血压平稳。
否认糖尿病病史，否认消化性溃
疡病史，
近年来无手术外伤史。
入院时查体：
T
38.4
℃、
P 95
次
/
分、
R 26
次
/
分、
Bp120/70mmHg
，
神志清楚，急病面容，呼之无反应，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可以闻及湿
罗音，心率
95
次
/
< br>分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水
肿。四肢肌力检查不能合作，肌张力增高，左侧巴彬斯基征阳性。入院后查血常规：白细胞
< br>15*109/L
、
N0.86
、
HB105g/L
、
PLT334*
109/L
，肝肾功能正常，凝血功能：
INR1.15
、
D2
聚体
1.58
mg/L
，
CT
：右侧额颞叶软化灶、
两侧基底节及脑干区多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩、肺气
肿、右下肺炎。
< br>
问题：
本患者肺炎经验性治疗需要覆盖那种病原体，依据是什么？
<
/p>
该患者如果入住老年科，是否考虑进行静脉血栓栓塞症的预防，依据是什么？
如果对该患者进行静脉血栓栓塞症的预防适宜采取哪种治疗措施，为什么？
参考答案：
本患者肺炎经验性治疗需要覆盖金黄色葡萄球菌，
因为该患者神经系统损害后存在吞咽
困难，
有明显误吸存在，老年人吸入性肺炎致病菌需要考虑金黄色葡萄球菌。
该患者属于静脉血栓栓塞症的高风险患者，
应该
立即进行预防性治疗，
因为依据
Padua
评分
系统该患者至少存在：活动量减少（
3
分）
、≥
70
岁（
1
分）
、缺血性卒中（
1
分）
，合计
5
分，而≥
4
为高危，应接受预防性抗血栓治疗。
该患者适合采用低分子肝素进行静脉血栓栓塞症的预防。
因为①患者属于静脉血栓栓塞症的
高风险患者需要进行预防性治疗；
②患者不存在出血高风险因素，
可以予抗凝药物治疗；
③
低分子肝素不需要检测凝血功能，
使用方便，
且该患者不存在不宜使用低分子肝素的情况
（如
严重肾
功能不全、有肝素诱导的血小板减少症病史）
。
病例三
病情简介：
患者胡
< br>**
，女，
78
岁。因“反复头
晕
3
年，加重
3
天，右侧肢体麻木
3
小时”入院。患者
3
年前开始出现头晕，每年反复发作多次，
1
年前在我院门诊就诊，当时查头颅
CT
提示脑萎
缩，心电图提示心房颤动，诊断为“脑动脉供血不足、房颤”
，予华法
林口服至今。近
3
天
头晕症状发作频繁
，
3
小时前突发右侧肢体麻木，无活动障碍，无意识改变，约<
/p>
1
小时后症
状自行缓解，遂入院就诊。患
者平时生活自理；有高血压、糖尿病病史；否认脑卒中、消化
性溃疡病史。查体：
T 36.4
℃、
P 75
< br>次
/
分、
R 16
次
/
分、
Bp180/90
mmHg
，神志清楚，对答切
题，听诊双肺呼吸音清，未闻及干
湿罗音，心率
85
次
/
分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未
闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及
，双下肢无水肿。四肢肌力
5
级，肌张力正常，
两侧巴彬斯基征阴性。
入院后查血常规：
白细胞
8.2*109/L
、
N0.66
、
HB115g/L
、
P
LT234*109/L
；
肝肾功能正常；
血脂：
总胆固醇
5.6 mmol/L
< br>、
低密度胆固醇
3.2mmol/L
、
甘油三酯
1.5
mmol/L
；
空腹血糖：
8.8 <
/p>
mmol/L
，糖化血红蛋白
8.2%<
/p>
；
INR
：
2.
6
；心电图：心房颤动；头颅磁共振：
两侧基底节少许腔隙灶、
脑萎缩；颈血管超声检查
:
两侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成，
左
侧颈总动脉及颈内动脉多发狭窄，最严重处（颈内动脉起始部）狭窄
< br>85%
，右侧颈内动脉起
始部狭窄
50%
。
问题：
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