-
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【病例分析题】
45
岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸
形
2 <
/p>
小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿
胀，肘后
=
角关系存在．上臂明显缩短畸形。因
病人不合作，未
能进行神经及血管功能检查。
试提出患者诊断及鉴别诊断
?
为排除合并损伤需
要着重进行哪些物理检
查
?
答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要
点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，
弹性固定；②屈曲型肱骨髁上
骨折：多为肘关
节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：
①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作
伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神
经
是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动
脉是否发生危象
。观察前臂血循环、桡动脉搏
动，了解有无桡动脉损伤。
【病例分析】
1
．
35
岁男性患者，人院前
4
小时自
3m
高处摔
< br>下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体
:
胸背部明
显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力
O
级，
为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，
X
线显示
T11
爆裂骨折，局部后突角为
31
°问：患
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者目前脊髓损伤程度
?
还需要哪些检查
?
主要治
疗方案是
?
答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动
及反射存在，
说明仍处于脊髓休克期，不能判
断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。
还需行
CT
扫描和
(
或
)MRI
检查，确定椎管骨折
块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损
伤未超过
8
小时，可用甲基强的松龙治疗。患
者为不稳定性
脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。
如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需
间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性
脊髓损伤，目的是稳定脊柱
、减压已无很大意
义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程
度时，手术方案按不全损伤处理。
2
．
40
岁
女性患者，骑车时摔倒，前额着地，
伤后上肢肌力为
0
～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括
约肌功能正常。
X
线检查无骨折，可见颈椎明
显退变，该患者的诊断是什么
?
还需要什么辅助
检查
?
答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。
还要行颈
椎
MRI
检查明确是否有脊髓受压，如
有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪
些
?
中示该诊断。
【病例分析】
男性，
40
岁，腰背痛
3
年，与气候无关，休息
时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受
限，腰部过伸或轻
叩时疼痛减轻。检查：腰部
两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强
及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。
答案：男性病人，
40
岁，腰背痛休
息时症状减
轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼
痛减轻
，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻
度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤
的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使
用腰围；②理疗、按摩
；③局部注射肾上腺皮
质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防
治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注
意搬抬时的姿势。
【病例分析】
1
．
12
岁女病人，发热
(
体温
38
—
39
℃
)
四天，
伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，
全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠
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鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该
病人最可能的诊断是什么
?
简述治疗方案。
< br>答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜
炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或
呕吐明显
者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平
衡紊乱；
补充热量和营养；应用青霉素类或头
孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保
守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。
2
．
患者，男性，
35
岁。主因腹痛两天
入院。
患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈
持续性钝痛
，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容
物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹
痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼
痛，阵发性加重，无腹胀、
腹泻，无腰痛、血
尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热
(<
/p>
体温
38
℃
)<
/p>
。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，
否认外伤手术史及传染病
史。查体：急性病容，
步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。
< br>皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，
气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼
吸音清，无
啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，
未见
胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压
痛（
+
），反跳痛（
+
），肌紧张（
+
），以右
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下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移
动性浊音未叩出，肠音弱。神经系
统无阳性体
征。余（—）。实验室及辅助检查：血常规
WBC2
1.5
╳
109/L
、
N80%
，腹部透视：腹部见
数个小气液平面。
问题：
（
1
）此病人的诊断是什么？
（
2
）
诊断依据？
（
3
）鉴别诊断？
（
4
）请你提出治疗计划？
答案要点：
（
1
）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。
（
2
）诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。
查体：全腹压痛（
+
），反跳痛（
+
），肌紧张
（
+
），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。
化验：血常规<
/p>
WBC21.5
╳
109/L
、
N80%
，
（
3
）鉴别诊断、
<
/p>
①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，
突发上腹剧痛并迅
速扩展至全腹，全腹腹膜炎，
板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈
下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部
为主，无板状腹。膈下无游离气
体，可排除此
诊断可能。
②右输尿管
结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵
发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，
右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。
该病人无腰痛、血尿，<
/p>
肾区无叩击痛，可除外
此诊断可能。
③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左
上腹痛伴左腰背部
放散痛，腹胀、呕吐，上腹
部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，
B
超、
CT
可发现胰腺边缘模
糊、胰周积液。此病人与
胰腺炎不符。
④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹
阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右
上腹
压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时
扪及肿大的胆
囊。
B
超可发现胆囊肿大、壁厚、
周
围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不
符，可基本除外此诊断可能。必要时查
B
超。
( 4
)
治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切
除腹腔冲洗引流术，
术后抗炎补液营养支持对
症治疗。
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【病例分析题】
1.
女性，
35
岁：。有近
8
年的空腹或夜间上腹<
/p>
部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加
重。
6
小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧
痛很快延及
全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹
式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝
浊音界消失，移动性浊音
(+)
，肠鸣音消失。
试
述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗
原则。
答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃
疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法
是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、
急
性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体
征严重，宜行手
术治疗，手术应给予积极准备，
包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手
术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
2.
患者，男性，
30
岁。因反复上腹部不适五年，
呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自<
/p>
觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，
疼痛多于餐前发作，
进食后或口服抗酸药物后
腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，
以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上
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消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科
正规治疗。近一年
来腹痛发作较频繁，缓解期
明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、
呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，
经应用解痉制酸药不缓解。每次
呕吐量均较大，
约为
1000 ml
左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，
被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不
发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。
无药物过敏史。查体：血压
100/60mmHg
，脉
搏
100
次
/
分，营养
不良、消瘦贫血貌，扶入病
室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，
皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，
气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼
吸音清，无
啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音舟状腹，
上腹
可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（
+
），反
跳痛（
-
），肌紧张（
-
）未及包块，移动性浊
音（
-
< br>），胃区振水音（
+
）肠鸣音正常。神经
系统无阳性体征。余（
-
）。实验室及辅助检查：
血常规
WBC8.5
╳
109/L
、
Hb90g/L X
线钡餐检
查：胃扩大，张力减低，
24
小时后胃内仍有钡
剂存留。
问：
(1).
你认为此病人的诊断是什么？
(2).
有何依据？
(3).
需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？
(4).
提出治疗计划？
？
（
1
）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗
阻。
（
2
）依据：病史：典型的餐前
痛、夜间痛、餐
后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，
不
含胆汁。查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮
肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波
，
上腹部压痛（
+
），胃区振水音（<
/p>
+
）。辅查：
血常规
Hb90g/L
，
X
线钡餐检查：胃扩大，张
力减低，
24
小时后胃内仍有钡剂存留。既往上
消化道钡餐提示十二指肠球部
变形。透视可见
阁下游离气体
（
3
）
十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴
别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛
性幽门梗阻、十
二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所
致
梗阻鉴别。①胃溃疡：表现为餐后痛，进食
不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等
。
此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。
必要时查胃镜
。②胃癌：可有非特异性的上腹
部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且
病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病
史长达五年，
X
线钡餐未见胃内病变，不支持
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胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡
引起，梗阻为间歇
性，应用解痉制酸药可缓解。
此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。
故可基本除外该诊断。④十二指肠球部以下的
梗阻性病变：
胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指
肠淤滞症也可引起上
消化道梗阻，但其呕吐物
含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。
< br>⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张
轻。前面已于胃癌相鉴别。
（
4
）
治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠
减压、洗胃、纠正贫血和水电
解质平衡紊乱、
改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，
消除病因。
【病例分析题】
男性，
25
岁，腹痛
2
天急诊入院。患者于
48
小时前突然
发作全腹痛，以右下腹更明显，为
阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿
色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，
亦未排便排气，尿少，不觉
发烧。三年前曾作
过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，
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血压
100/60mmHg
，脉搏
132
次
/
分，体温
37.5
℃，皮肤无黄
染，干燥，弹性差。心肺正
常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛
轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，
肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检
查：血红蛋
白
160g/L
，白细胞<
/p>
10.6
×
109/L
< br>，尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面。
（
1
）诊断及诊断依据？
（
2
）鉴别诊断？
（
3
）进一步检查？
（
4
）治疗原则？
答案：
（
1
）诊断及诊断依据：
诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
< br>诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；
腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹
部手术史：
腹透有多个液平面
（
2
）鉴别诊断：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，
腹胀，但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太
长，尿（
-
）等其他外科急腹症：消化道穿孔、
胆囊炎等
（
3
）进一步检查：
尿常规及沉渣镜；
B
超；血酸碱度及电解质
（
4
）治疗原则：
禁食，
胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及
酸中毒；手术治疗【名词解释】
< br>
1
、结肠充气试验（
Rovs
ing)
：阑尾炎时，病人
仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左
手挤压近
侧结肠，结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起
右下腹疼
痛者为阳性。
2
、阑尾周围脓肿：急
性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，
过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑
尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围
脓肿。
【病例分析题】
女性，
26
岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐
20
小时，于
2007
年
3
月
12
日入院患者于入院
前
24
小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹
部不适，呈阵发性并伴有恶心，自
服
654-2
等
对症治疗，未见好转
，并出现呕吐胃内容物，
发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温
37-
38.5
℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急
性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹
痛加重，伴发热
38.6
℃，腹痛由胃部移至右下
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