内耳眩晕症病历

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溆浦县岗东乡卫生院病历纸

姓名

性别

年龄

病室

床位

住院号

入院记录一

姓名

吴章忠

婚况

已婚

性别

男

职业

农民

年龄

63

岁

籍贯

溆浦

民族

汉

住址

西湖

1

组

入院时间

2012-09-08

记录时间

2012-09-08

病史陈述者

患者本人

可靠程度

认为可靠

主诉：眩晕，呕吐

2

天。

现病史：

患者昨晚无明显诱因出现眩 晕，

头痛，

伴恶心欲吐，

不敢睁眼，< /p>

不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿冷，为求

进一步治疗，

由家属用摩托车送入我院治疗，

病后神清楚，< /p>

精神极差。

既往史：既往有“低血钾” 病史，无“结核、肝炎、伤寒”等

传染病史，

无手术、

外伤史，

无输血、

药物过敏史，

预防接种史不详。

个人史：

出生本地，

无长住外地史，

无特殊环境、

毒物接触史。

婚育史：

22

岁结婚，生

2

女，爱人及子女均健。

家族史：家族中无特殊病史可询。

体格检查：

T 36.5C P 73

次

/

分

R 19

次

/

分

BP 115/60mmHg

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溆浦县岗东乡卫生院病历纸

姓名

性别

年龄

病室

床位

住院号

入院记录二

发育正常，

营养中等，

神志清楚，

精神较差，

< br>面色苍白，

低头闭目

,

皮

肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，

未见皮疹和出血点，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔

等大等圆，对光反射 灵敏，耳乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，无鼻翼煸

动，鼻腔内无分泌物，鼻旁窦无压痛，咽 无充血，扁桃体无肿大。颈

软，颈静脉未见明显充盈

,

气管居中，甲状腺不肿大。胸廓形态正常，

触无异样，

< br>叩呈清音，

双肺呼吸音清淅，

未闻及干湿性罗音和痰鸣音 。

心前区无隆起，

心界不大，

心尖博动 位于第五肋左锁骨中线内

0.5cm

处。心率

73

次

/

分，律齐，未闻及明 显杂音。舟状腹，未见胃肠型及

蠕动波，全腹软，未扪及包块，上腹部稍有压痛，胆囊点 和麦氏点无

压痛和反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。二阴未查，脊柱及

四肢未见明显异常，生理反射可，未引出神经系统病理反射。

辅助检查：缺

入院诊断：内耳眩晕症

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