-
四
川
大
学
华
西
口
< br>腔
医
院
口
腔
颌
面
外
科
住
院
（
一
）
病室：
创伤整形外科病房
床位：
住院号：
———————————————————————————
————————————–——–——–—–
—–—
姓名：
性别：
年龄：
民族：
婚姻：
籍贯：
职业：
工作单位：
永久通讯地址：
电话：
入院日期：
年
月
日
时
分
病历记录日期：
年
月
日
时
病历叙述者：
可靠程度：
⊙
可靠
○
基本可靠
病
主诉：
史
现病史：
病史属实
病员（监护人或委托人）签字：
过去史：
平素健康状况：
传染病史：
预防接种史：
过敏史：
外伤史：
手术史：
√
哮喘
□
咳嗽
□
咯血
□
呼吸困难
□
其他
□
无异常
呼吸系统：
□
循环系统：
□
心悸
□
气促
□
心前区痛
□
血压升高
□
其他
√
□
无异常
√
无异常
消化系统：
□
恶心
□
呕吐
□
黑便
□
黄疸
□
腹泻
□
其他
□
泌尿生
殖系统：
□
尿痛
□
血尿
□
尿量异常
□
阴部溃烂
□
其他
√
□
无异常
四
川
大
学
华
西
口
腔
医
院
口
腔
< br>颌
面
外
科
住
院
（
二
）
病室：
创伤整形外科病房
床位：
住院号：
———————————————————————————
————————————–——–——–—–
—–—
√
无异常
□
乏力
□
鼻衄
□
皮下出血
□
骨痛
□
其他
血液系统：
□
代谢及内分泌系统：
□
食欲改变
□
双手震颤
□
多尿
□
体重改变
□
其他
□
多汗
□
多饮
□
性格改变
□
性功能改变
√
□
无异常
肌肉骨骼系统：
√
< br>□
无异常
□
关节痛
□
关节红肿
□
关节变形
□
肌肉痛
□
其他
√
无异常
神经系统：
□
头痛
□
眩晕
□
瘫痪
□
感觉异常
□
其他
□
个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住
情况：
冶游史：
⊙
否认
○
是
吸烟：
⊙
无
○
有
约
年，平均
支
/
日，戒烟情况：
○
未
○
戒烟
已
年
饮酒：
⊙
无
○
有
（
○
偶尔
○
经常）
约
年，平均
g/
日
婚姻史：
⊙
未婚
○
已婚
岁结婚，配偶情况：
月经生育史：
⊙
男
○
女
○
儿童
○
尚无
初潮
岁
周期
天
每次
天
经量
末次月经日期：
绝经
妊娠
次
顺产
胎
流产
胎
早产
胎
死产
胎
子女：
家族中有无类似遗传病史：
⊙
无
○
有
家庭史：父：
母：
兄弟姐妹：
体格检查
一般情况：
T
：
℃
P
：
次
/
分
R
：
次
/
分
BP
：
/
mmHg
（
/
KPa
）
体重：
kg
发育：
⊙
正常
○
不良
○
超常
营养：
⊙
良好
○
中等
○
不良
体位：
⊙
自动
○
被动
步态：
⊙
正常
○
异常
面容：
⊙
无病容
○
急性病容
○
慢性病容
表情：
⊙
自如
○
痛苦
○
忧虑
○
恐惧
○
淡漠
○
兴奋
神志：
⊙
清楚
○
异常
配合检查：
⊙
合作
○
不合作
皮肤粘膜：色泽：
⊙
正常
○
苍白
○
紫绀
○
黄染
弹性：
⊙
正常
○
减低
水肿：
⊙
无
○
有
皮疹：
⊙
无
○
有
皮下出血：
⊙
无
○
有
毛发分布：
⊙
正常
○
异常
淋巴结：
⊙
无肿大
○
有
（头颈部淋巴结情况见专科检查）
头部
头颅
：⊙
正常
○
异常
眼：
眼睑：
⊙
正常
○
异常
结膜：
⊙
正常
○
异常
巩膜黄染：
⊙
无
○
有
眼球：
⊙
正常
○
凸出
○
振颤
○
运动异常
√
等圆
□
√
等大
对光反射：
⊙
正常
○
异常
瞳孔：
□
耳：
耳廓：
⊙
正常
○
异常
乳突压痛：
⊙
无
○
有
四
川
大
学
华
西
口
腔
医
院
口
腔
< br>颌
面
外
科
住
院
病
历
（
三
）
病室：
创伤整形外科病房
床位：
住院号：
———————————————————————————
————————————–——–——–—–
––—–
外耳道：
⊙
正常
○
异常
分泌物：
⊙
无
○
有
鼻：
⊙
正常
○
异常
颈部：气管位置：
⊙
居中
○
偏左
○
偏右
甲状腺：
⊙
无肿大
○
异常
颈强直：
⊙
无
○
有
（口<
/p>
腔
颌
面
部
异
常
详
见
专
科
检
查
）
胸部：胸廓：
⊙
正常
○
桶状胸
○
扁平胸
○
鸡胸
○
局部隆起或凹陷
（
）
肺脏：视诊：呼吸运动：
○
减弱
○
增强
⊙
对称
○
不对称
触诊：语颤：
⊙
对称
○
不对称
增强：
○
左
○
右
皮下捻发音：
⊙
无
○
有
（部位：
）
听诊：
⊙
正常
○
异常
（异
常
时
在
< br>下
图
中
表
明
性
质
及
部
位
）
○
浊音
○
干罗音
○
实音
○
湿罗音
○
鼓音
○
呼吸音减弱
○
支气管呼吸音
○
消失
心脏：视诊：心尖搏动
⊙
正常
○
未见
○
增强
○
弥散
< br>心前区隆起：
⊙
无
○
有
心尖搏
动位置：
⊙
正常
○
移动
触诊
：心尖搏动：
⊙
正常
○
抬举感
震颤：
⊙
无
○
有
叩诊：相对浊音界填入下表内
右（厘米）
肋间
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左（厘米）
2
3
5
7
□
平
胸
骨
右
缘
0.0
0.0
0.0
0.0
听诊：心率：
次
/
分
心律：
⊙
齐
○
不齐
心音：
⊙
正常
○
异常
心包摩擦音：
⊙
无
○
有
腹部：
视诊：外形：
⊙
正常
○
膨隆
○
蛙腹
○
舟状腹
○
瘢痕
√