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涿鹿县矾山中心卫生院
长期医嘱执行单（药物）
姓名：
性别：
年龄：
科别
床号
病案号
药
物
名
称
日期
药名
剂量
用法
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停止日起：
执行人签名：
日期
药名
剂量
用法
转抄入
停止日起：
执行人签名：
日期
药名
剂量
用法
转抄入
停止日起：
执行人签名：
日期
药名
剂量
用法
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药名
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用法
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期
时
间
签
名
日
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执行日期、时间及执行人签名
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