-
VTE
诊疗指南解读问题与解答汇总：
?
.
?
栓形成的病因
：
1.
原
发性危险因素：抗凝
?
酶缺乏；先天性异常纤维蛋
?
原
?
症；
?
同型半胱氨酸
?
症；抗
?
磷脂抗体阳性；纤溶酶原激活物抑制剂过多；凝
< br>?
酶原
20210A
基因变异；
Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因
?
增
?
< br>；蛋
?
C
缺乏；Ⅴ因
?
Leiden
突变（
活化蛋
?
C
抵抗）
；纤溶酶原缺乏；异常纤溶酶原
?
症；蛋
< br>?
S
缺乏；Ⅻ因
?
缺乏。
2.
继发性危险因素：
髂静脉压迫综合征；损伤／
?
折；脑卒中、瘫痪或?
期卧床；
?
龄；
中
?
静脉留置导管；下肢静脉功能不
全；吸烟；妊娠／产后；
Crohn
病；肾病综合征；
?
液
?
凝状态（红细胞增多症；
?
髓增
?
异常综合征）
；
??
板异常；
?
术与制动；?
期使
?
雌激素；恶性肿瘤、化疗患者；肥胖；
< br>?
、肺功能衰竭；?时间乘坐交通
?
具；
?
服避孕药；狼疮抗凝物；
?
??
管或
?
管
腔内；移植物；
VTE
病史；重症感染。
尤其对于年轻患者，
要考虑是否为易栓症，其病史很重要，如是否
?
服避孕药、有
?
家族
史
等；对于
?
年患者，要重视肿瘤的发
生。
二，
.
抗凝过程中发
?
HIT
该如何处理？
??
板减少
症（
HIT
）常于应
?
肝素
5d
后出现，在使
?
的第
3-10
天复查
??
板计数，如
?
?
板计数较应
?
前下降
?
于
30%-50%
，
或应
?
肝素
5d
后
??
板计数进
?
< br>性降
?
（
8-10
）
×
10 9 /L
以下，
应
?
度怀疑
，
此时可
?
相关抗体的实验室检测进<
/p>
?
确诊，
HI
T
诊断
?
旦成
?
，
应
?
即停
?
肝素类药物，改为
?
肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。
<
/p>
三、髂静脉放
??
架后该如何抗凝？抗凝
时间？抗
??
板药物如何选择？
目前尚
?
共识，我们采
?
：
1.
?
栓性髂静脉
?
架置
?
：
阿司匹林
+
抗凝药，半年后单服
?
抗
凝药；
2.
??
栓性髂静脉
?
架置
?
：
阿司匹林
+
抗凝药，半年后单服
?
阿司匹林。
双抗联
?
时应注意出
?
并发症。
四、肿瘤患者如何抗凝？
伴有肿瘤的
下肢
DVT
或
PE
，推荐低分
?
肝素抗凝治疗，前
4
-6
周采
?
100U/kg,q12h
；
6
周
-6
个
?
减量为初
始剂量的
75%
，对于未临床痊愈的肿瘤患者，建议延?抗凝治
疗治疗时间，
推荐抗凝治疗超过
6
个<
/p>
?
。进
?
放化疗
治疗的患者应持续到放化疗结束后。
五、孕期及哺乳期抗凝治疗
?
案？
1.
妊娠
VTE
患者，推荐应
?
低分
?
量肝素抗凝治疗（需要根据体重调整剂量，
?
般
?
需监
测，但对于极端体重或者肾病患者应
监测抗
Xa
因
?
活性。也可使
?
普通肝素，但需要监测
APTT
，?期应
?
可能会导致
?
质疏松。由于缺乏证据，不建议使
?
磺达肝癸钠。
能通过胎盘，妊娠早期会引起胚胎病，妊娠晚期会引起胎
?
和新
??
出
?
以及胎盘
早剥，整个妊娠期间华法林都有引起中枢神经系统异常可能
，因此妊娠
VTE
防治不建议使
?
华法林。
3.
新
型
?
服抗凝剂禁
?
于妊娠患者。
4.
产后可
?
VKA
替代肝素治疗，抗凝治疗
?
少维持
?
产后
6
周，总的治疗时程最低
3
个
?
。
及低分
?
肝素可
?
于哺乳期
?
亲。
< br>
六、溶栓过程中的注意事项？
溶栓治疗需要严格把握适应症。
1.
绝对禁忌证：出
?
性卒中；
6
个
?
内缺
?
性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近
3
周内重
?
外伤、
?
术或者头部损伤；
1
个
?
内消化道出
?
；
已知的出
??
?险患者；
溶栓
药物过敏。
2.
< br>相对禁忌证：
6
个
?
内短暂性脑缺
?
发作（
T
IA
）发作；
?
服抗凝药应
?
；妊娠，或分娩
后
1<
/p>
周；不能压迫
??
部位的
?
管穿刺；近期曾
??
肺复苏
；难于控制的
??
压
(
收缩压
>180 mmHg)
；严重肝功能不全；感染性
?
内膜炎；活动性溃疡；年龄
>75
岁
和妊娠者。
3.
监测指标：
（
1
）
?
浆纤维蛋
?
原含量，
低于
1.5g/L
时应减少药物剂量，
低于
1.0g/L
时，
停
?
溶栓治疗；
（
2
）
??
板计数：低于
< br>80
×
109/L
或较基础值降
低超过
20%
，应注意出
?
?险的增加；低于
50
×
109/L
< br>时，应停
?
溶栓及抗凝药，并根据有
?
出
?
决定进
?
步治疗措施；
（
3
）
D-
?
聚体：常常能够灵敏地反映溶栓治疗
是否有效，如果
D-
?
聚体值由治疗中
的
?
点降低并逐渐趋于正常、或维持较低
?
平
?
不
再升
?
，
提示溶栓药物不再对残存
?
栓起效，
此时可考虑停
< br>?
溶栓药物，
避免因延
?的
?
效治疗
?
增加出
?
的?险；
（
4
）活化部分凝
?
酶原时间（
APTT
）
，导管溶栓时，保证
APTT
在
1.5
倍
-
2.5
倍。
七、溶栓过程中出
?
该如何处理？
按照严重程度分为轻微出
?
和严重（
?
）出
?
。
轻微出
?
：
通常表现为穿刺点的渗
?
或
?
下淤
?
斑，
?
般不需特殊治疗；
严重出
?
：
系发
?
于颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系
统的出
?
，应停
?
溶栓药物，必要时需
输注成分
?
（
冷沉淀、浓缩红细胞、
?
浆、纤维蛋
?
原）或外科
?
预治疗。
?
、肺栓塞是否均需要溶栓治疗？
<
/p>
1.
合并休克或低
?
压的
PE
（
?
危
PE
）
：
出现休克或低
?
压时死亡?险极<
/p>
?
，尤其在
?
院
后
最初数
?
时内。
及时给予
?
液动
?
学监测和呼吸
?
持，
起始抗凝
?
选静脉普通肝素。
直接再
灌注治疗，尤
其全身溶栓，是
< br>?
危
PE
患者治疗的最佳选择（
IB
）
；
<
/p>
2.
不伴休克或低
?
压的
PE
（中危或低危
PE
）
：
不推荐常规全身溶栓治疗（Ⅲ，
B
）
。对于
中
?
危患者，
应严密监测，
以及早发现
?
< br>液动
?
学失代偿，
?
旦出现即启动补救性再灌注治
疗（
I
，
B
）
；对中低危患者，建
议给予抗凝治疗。
PESI
分级为
I<
/p>
级或
II
级以及
sPESI
评分为
0
的低危患者，可考
虑早期出院和家庭治疗。
九、
CDT
?
路如何选择？
1.
顺
??
路：
顺静脉
?
流的
?
向置管
,
对深静脉瓣膜的损伤
?
。
包括：
（
1
）经患侧腘静脉穿刺置管，适
?
于髂、股静脉
?
栓形成；
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