-
流行病学
一、绪论
1
、定义：流行病学（
epidemi
ology
）研究
疾病和健康状态
在<
/p>
人群中的分布及其影响因素
，
以及
制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施
的学科。<
/p>
2
、发展过程：
1662
年
英国
John Graunt
第一张寿
命表设立比较组思想将
统计学引入流行病学
领域。
James Lind
C
缺乏
–
坏血病
(147)
开创了
流行病学临床试验
的先河。
Edward Jenner (1796)
接种牛痘预防天
花开创了
主动免疫
的先河。
William Farr
现代流行病学的奠基人之一
共卫生运动的领导者之一
3
、研究方法：
4
、用途：①研究人群健康、疾病消
长以及疾病特征
变化的规律
；②对社区和人群健康
作出
诊断
；③产生
决策和评
价
；④
揭示
疾病的自然史；⑤
探讨、揭示
病因；⑥疾病的
预防
；⑦疾
病预防、诊疗措施的
效果的评价
。
5
、流行病学研究的主要
观点：群体的观点；比较的观点；概率论的观点；社会医学和生态
学观点；多病因论的观
点
6<
/p>
、
偏倚
：
测量学
中偏倚是指一切测量值对真值的偏离。
医学研究中偏倚是指在临床研究中，
研究结果总是会或多或少的偏离真实情况，这种偏离我们称之为误差
(err
or)
。
临床研究中误差的来源可以
分为两类：一类是
随机误差
（
rand
om
error
）
；一类是
系统误差
（
systematic
error
）
。
随机误差：
是由于抽样误差所引起的，
其大小可以用统计学
方法进行
估计，但没有方向性，也就是说，这种误差的存在使研究结果随机的高于或小于
真值。
系
统误差即偏倚（
bias
）
：是指研究结果系统地偏离了真实情况
。与随机误差不同，偏倚的存
在总是造成研究结果或高于真值或低于真值，
因而具有方向性。
由于在研究工作中定量的估
计偏倚
的大小很困难，
而确定偏倚的方向却相对较容易。
当偏倚使研究
结果高于真值时，
称
之为正偏倚，反之，偏倚使研究结果低于真
值时，称之为负偏倚。
临床研究中
的偏倚一般分为三类，即
选择偏倚
、
信
息偏倚
、
混杂偏倚
。
< br>
选择偏倚
1
、入院率偏倚亦称
伯克森偏倚
2
、现患病例
< br>-
新病例偏倚也称
奈曼偏倚
<
/p>
3
、检
出偏倚或称检出症候偏倚
4
、易感性偏倚（
直接或间接的影响观察人群或对照人群对所研
究疾病的易感性，导致某因素与某疾病间的
虚假联系）
5
、排除偏倚
6
、无应答偏倚
二、疾病的分布
1
< br>、定义：疾病在不同人群、不同地区、不同时间中的发生频率。
“三间分布”
，疾病的“人
群现象”
。
< br>
2
、描述疾病分布
常用的指标
及其意义
：发病率（反映疾病发生的
强度
）
，患病率（感染率、
阳性率）
，死
亡率，病死率，生存率
发病率
=
某时期内发生某病新病例数
/
同期
暴露人口数
×
k
累计发病率：
（
cumulative
incidence
）
当研究人群的
数量比较多，人口比较稳定，资料
比较整齐
的时候，
无论其发病强度大小和观察时间长短，
均可用
观察开始时的人口数作分母
，
以
整个观
察期内的发病（或死亡）人数为分子
，计算某病的累积发病率。
累积发病率的量
值变化范围为
0~1<
/p>
，其流行病学意义有赖于对累积时间长度的说明。
患病率：反映
特定时间（一般为某一时点）
内某人群
病例数的多少。
=
某特定时间内某病的
病例数
/
同期
观察人口数
×
k
罹患率
（
attack
rate
）
该指标和发病率一样，也是人群新病例数的指标。
通常多指在某一局限
范围，短时间内的发病率。
计算方法
=
（观察期内的新病例数
÷
同期暴露人口数）×
100%
观察
时间可以日、周、旬、月为单位。
患病率影响因素
死亡率：
=
某人群某年死亡的人数
/
同期
平均人口数
×
k
衡量某一时期某地区人口死亡危险性大小，
衡量某病对人群的
危害程度
，
对于病死率高的疾
病，死亡率的意义与发病率相近。
标准化死亡率
：实际死亡人数与该地区人群预期死亡人数之比的百分率。
死亡率的标准化：
为了便于
比较
两个以上不同地区或同
一
人口
在两个以上不同时期的粗
死
亡率
，常用一个统一的
年龄
结
构
(
即
标准<
/p>
的年龄
结构
)
做
权数来计算，以便消除年龄结构的
影响。
Eg
：
甲、乙乡某病的粗死亡率相等，经过
年龄标化
后，
甲乡标化死亡率＞乙乡
< br>，
其原因可能有
甲乡老人比重＜乙乡
标化比：当
研究对象数目较少
，
结局事件的
发生率比较低
时，
无论观察的时间长或短，
都不
宜直接计算率，<
/p>
而是以全人口发病
（死亡）
率做为标准，
算出该观察人群的理论发病
（死亡）
人
数，即预期发病（死亡）人数，再求
观察人群中实际发病（死亡）人数与此预期发病人数
之比
，
即得标化发病
< br>（死亡）
比。
最常用的指标为
标化死亡比
（
standardize
d mortality
ratio, SMR
）
，
这一指标在职业病流行病学研究中常用。
标化比
实际上不是率
，而是以全人
口的发病（死亡）率做为对照组而计
算出来的比，是一个率的替代指标。
。
病死率：测量疾病严重程度及医疗
技术水平的指标。常用于
病程短的急性病
。
生存率：
=
随访满
n
年尚存活的病例数
/
随访
满
n
年的该病病例数×
100%
常用于评价
慢性病
的远期预后
3
、流行的
流行强度
：散发
(sporadic)
，爆发（
outbreak
）
，流行
(epidemic)
，大流行
(pandemic)
4
、疾病分布特征：
人群分布：按
年龄、性别
、职业、民族、经济文化水平
，某种特殊的生活习惯等区分
时间分布
：
传染病
发生频率在时间上变化很大，
慢性病
要长期观察才能显出变化。
短期波动
(rapid
fluctu
ation)
，季节性
(seasonal
< br>variation)
，周期性
(cyclic
change)
，长期变异
(secular
trend
，
secular change)
地区分布：
自然地理因素、
动物宿主和媒介昆虫的地
理分布，
生活习惯、
遗传、
宗教、
文化、
卫生设施。——表现形式：全球性
分布，地区性分布，局部地区分布
地区分布常用术语：
1
）
地方性疾病
——
自然地方性（血吸虫病，丝虫病，单纯性甲状腺肿，
克山病）
、
自然疫源性疾病（传染源为野生动物，病原体的绵延无须依赖人类，人类只是在
一定的条
件下收到感染）
、统计地方性
2
）输入性疾病
3
）聚集性疾病：职业暴露，环境<
/p>
污染，疾病爆发
克山病：低硒
克汀病：缺碘
发生于甲状腺肿流行的地区
,
胚胎期缺乏碘引起的呆小症<
/p>
,
称地方性呆小症。
三、描述性研究
(Descriptive Studies)
1
、定义：描述疾病和健康相关因素“三间”分布
2
、用途：查明疾病或健康状态的
三间分布
；探索与疾病和健康的
有关因素
；
评价
有关防治
和促进健康
措施的效果
3
、分类：横断面研究，
病例（组）分析，生态学研究，筛检，公共卫生（疾病）监测
生态学研究
(ecological
study)
是描述性研究的一种类型
.
它是在群体的水平上
研究某种因素
与疾病之间的关系
，
以群体为观察和分析的单位，
通过描述不同
人群中某因素的暴露状况与
疾病的频率，
分析该暴露因素与疾病
之间的关系。
生态比较研究
（观察不同人群或地区某种
疾病的分布，
然后根据疾病分布的差异，
提出病
因假设，
更常用来比较在不同人群中某因素
的平均暴露水平和某
疾病频率之间的关系，
即比较不同暴露水平的人群中疾病的发病率或死
< br>亡率）
；生态趋势研究（是连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和
(
或
)
某种疾病<
/p>
的发病率、死亡率变化的关系，了解其变动趋势）
4
、横断面研究——现况研究（
prevalenc
e study
）
：普查（
censu
s)
，抽查
(sampling
survey)
样本量大小
：预计<
/p>
现患率或阳性率
；对调查结果精确度的要求（统计学要求）
调查方法和内容：问卷，体格测量
5
、描述性研究中流行病学病因分析的基本思路：
从“分布”入手
，分类、比较、分析
和综
合疾病规律与因素的关系
6
、筛检：识别表面健康人群中未被发现的某病的
可疑患者或高危个体
的方法。——一级预
防：
危险因素的筛检
可使某些慢性病达到病因预防；二级预防：早发现、早诊断、
早治疗；
了解疾病的自然史
，开展流行病学监测
筛检试验的评价：将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法（即“
金标准
”
）进行同
步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。
“
金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断。
灵敏度
=A/A+C
×
100%
反映筛检试验
发现
病人
的能力
特异度
< br>=D/B+D
×
100%
反映筛
检试验
确定非病人
的能力
——
两种诊断都为阳（阴）性
/
< br>金标准诊断的阳（阴）性
阳性预测值（
PPV
）
=A/A+B
×
100%
阴性预测值（
NPV
）
=D/D+C
×
100
%
——
两种诊断都为阳（阴）性
/<
/p>
筛检所得的阳（阴）性
灵敏度
+
假阴性率
=1
符合率又称粗一致率
=A+D/A+
B+C+D
×
100%
似然比
(likelihood ratio, LR)
是反映真实性的一种指标，属于同时反映灵敏度和特异度的复
合指标
。即
有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值
。
阳性似然比是筛检结果的
真阳性率与假阳性率之比
。
阴性似然比是筛检结果的假阴性率与
真
阴性率之比。
四、病例对照研究（
case control
study
）
1
、定义：回顾性研究（
retrospective
study
）
是否患病
发病前对某个（些）因素的暴露
情况
暴露率和暴露水平的差异
2
、病例对照经典范例：
反应停与婴儿海豹肢畸形；
生殖因素与乳腺癌的关系；
低剂量电离辐射与白血病；
母亲妊娠
期服用己烯雌酚与年轻
女性阴道腺癌；早产儿吸入高浓度氧与晶状体纤维组织增生症。
3
、病例对照研究目的：
探索
病因；
检验
病因假设；
评价
< br>防治措施的效果；
研究
药物
不良
反
应
；疾病的
预后
研究。
4
、分类：成组（非匹配
）病例对照研究，匹配病例对照研究（频数匹配，个体匹配）
非匹配的病例对照研究——研究对象的选择，
分析时用
四方格<
/p>
（
暴露因素，
病例组，
< br>对照组
）
匹配病例对照研究——个体匹配
对子数四方格
[
对照（暴露因素）
，病例（暴露因素）
]
病例的选择：
病例来源——医院
（病例许多特征与人群中的病例有较大差异，
不能代表全社
区人群的所有病例，外推性差）
；社区人群<
/p>
病例的类型——
新发病例
、现患病例、死亡<
/p>
病例
衍生的研究类型：巢式病例对照研
究，单纯病例研究，病例
-
队列研究，病例交叉研究
巢式病例对照研究：
发病前收集暴露信息
；减少花费，出结果快；
用于产生新的病因假设研
究；一般不适合非常罕见的疾病；可作因果联系的推断。
病例
-
队列研究：巢式病例对照研究的一种形式，队列研究开始
时，在队列中按一定比例随
机抽样选出一个
有代表性的样本作为
对照组
？？
，
观察结束时，
队列中出现的所研究疾病的
全部病例作为病例组，与上述随机对照组进行比
较。
单纯病例研究
：
应用前提条件——在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生，
所研究疾
病为罕见病
(
此时可用
OR
来估计
RR
值
)
反应遗传与环境因素
交互作用
病例交叉研究
：
比较相同研究对象急性事件发生前后的某段时间暴露情况，
暴露与某急性事
件
5
、资料的分析：均衡性检验——检验非研究因素特征在病例组和对照组之间的分布是否具
有可比性。
比值比：病例对照研究中表示
暴露与疾病之间关联强度
的指标为比值比（
od
ds ratio
，
OR
）
。
非配对——
OR=
ad/bc
；配对——
OR=c/b
OR>1
时：说明暴露使疾病的危险度增加，是疾病的危险因素，叫做“正关联”
；
OR<1
：说
明暴露使疾病的危险度减少，叫做“负关联”
，暴露因素对疾病有保护作用；
OR=1
：表示暴露与疾病无关联。
OR
置信区间：
InOR
的
95%
置信区间（
CI
）
6
、偏倚和控制：选择，信息（观察偏倚，主要
回忆偏倚和调查偏倚
）
，混杂（
三个条件
：混
杂因子必须与所研究疾病的发生有关，
是该疾病的
危险因素之一
；
必须与所研究的因素有关；<
/p>
必须不是研究因素与疾病病因链上的中间环节或中间步骤。
）
五、队列研究（
Cohort
Study
）
1
、定义：是否暴露
暴露组非暴露组
发病率死亡率
相对危险度
验证病因假设
2
、相关概念：
暴露：研究对象接触过某种被研究的因素，或具有某种特征和行为。
队列：有共同经历或共同状态的一群人。
3
、样本含量的确定：一般人群中某病的发病率（
Po
）
，
暴露组与对照组发病率之差，显著性<
/p>
水平，把握度（
1
－
β
）——前两项正比，后两项
反
比
定的标准越高，样本量越大
（
α
假
阳性
1
—
α
可信度
β
假阴性）
4
、随访（
follow
－
up
）
5
、资料整理和分析：
（
1
）率的计算，发病密度，人年数的算法（固定，
动态）
（
2
）关联性分析：率差异的显著性检验，相对危险度的计算
联系强度的估计：
相对危险度（
RR
）
=
暴露组发病率
/
非暴露组发病率
特异危险度（归因危险度，
AR
）
=
暴露组发病率－非暴露组发病率
RR
吸烟对肺癌的
病因学
意义较大。
AR
戒烟对心血管疾病的预防作用较大，更具有
< br>公共卫
生学
意义。
归因危险度百分比
（
AR%
）
，
又称病因分值
=
暴露组发病率－非暴露组发病率
/
暴露组发
病率×
100% AR%
>75%
时，即可认为按到了主要病因
人群归因危险度百分比
(
PAR
％
)
PAR =
全人群发病率
(
或死亡率
) -
非暴露组发病率
(
或死亡率<
/p>
)
6
、偏倚和控制：选择、失访（失访
率一般
不超过
10%
）
、信息、混杂（性别，年龄，工龄）
三种病因研究方法的主要特点比较：