xxxxxx社区老年人需求调查表

2021年1月29日发(作者：linger)

老年人服务需求调查表

尊敬的老年朋友：

您好！ 为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我

们为社区中

60

岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为

老服务”做到更好， 使您能得到更优质得服务。由居委会自

行制作“社区老年人服务需求调查表”

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，请将您的家庭信息

和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为 您的

回答保密。再次，谢谢您的合作。

填写问卷的注意事项：

1

< p>
、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。

2

、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序

号前打钩 。

< /p>

承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被本社区居委

会使用。< /p>

一、

您的个人信息：

姓名：

性别：

住址

：

联系方

式：

您的

原单位

：

。

（请填写）

二、

您的居住情况：

1

独居

2

夫妻相伴

3

与子女居住

4

由保姆照顾

三、

< /p>

您的业余爱好：

1

、

文艺

2

、体育

3

、旅游

4

、读书

四 、您的身体状况：

1

、健康

2

、一般

3

、不好

（请填

A