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诊断相关分组
(DRGs)
< br>：
20
世纪
< br>70
年代起，
卫生
资源的紧缺以
及医疗费用的高速增长日益成为
全球性问题
。
< br>许多国家都在寻求控
制卫生费用过快增长的方法。
美国政
府
组织大量的人力、物力，经过长期努力，
于
< br>1976
年建立了一种新型的病例组合
（
casemix
）
分类方案—诊断相关分类系统
DRGs
(Diagnosis Related
Groups
System)
，
在此基础上，
创立了一种新的付费方法—预付制
（
Prospective
Payment
System
，
PPS
）
，
将传统的
后付制改为定额预付制。<
/p>
1983
年，美国在
新泽西州
率先推行了这一具有挑战性
的医疗费用预付制度，对控制医疗费用增长取得
了一定成效。仅前三年，
65
岁
以上老
人采用此方法就节省了
130
亿美元。世界范围内
DRGs
方式与
PPS
付费
制
度的研究热潮从此掀开，目前在全世界已有
43
个国家在推广应用。本文主要对
DRGs
的发展情况
和我国对
DRGs
的研究方面进行介绍。
一、
DRGs
的发展过
程
产生的背景
19
世纪
6
0
年代，
美
国开始向部分国民提供健康
保健补贴，
即老年
医疗保险基金
（
Medicare
）
和面向
穷人的医疗救助基金
(Medicaid
）
。自制度实行后到
1983
年间，美国老年医疗保
险组织都是采取实报实销的方式，
也就是说不管医疗机构提供的
服务是否合理都
向其支付医疗费用。
随着社会对医疗服务需求的
快速增加，
医疗费用也急速增长，
并且大大超出了美国
GDP
的增长速度。如
1965-1980
年间美国的卫生总费用由
139
亿美元激增
至
996
亿美元，医疗卫生费用占
GD
P
的比例从％增加到％。如果
不采取有效措施对医院不合理收费
加以限制，老年
医疗保险基金
预计到
1
998
年
将全部耗尽。当时预计
199
0
年全国卫生总费用将达到
3550
亿
美元，其中
54
％
的医疗费用要由联邦
政府负担。
医疗费用的剧增给
美国政府
带来了严重的财政威
胁，因此政府下决心进行付费制度的改革。
的演变过程
（
1
）第一
代
DRGs
系统：
疾病诊断相关分类系
统
（
DRGs
）
是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费
用联系起来的付费方案，
是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的
系统。
该系统在美国经过了长时间的发展和演变，
第一代
DRGs<
/p>
是由
耶鲁大学
Mill
< br>等人经近
10
年的研究于
197
6
年完成的，资料来自
新泽西州
等三个
州共
70
万份
出院病例的总结。根据解
剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成
83
个主要
诊断类目，再按出院的第一诊断、第二诊断（疾病并发症与合并症系
统，
Complications
or Comorbidities
System
，
CCs
）
、主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成
<
/p>
492
个单病种，
每个病种
的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。
（
2
）第二
代
DRGs
（
Refined-DRG
s
）
：美国国家卫生筹资管理局与
耶鲁
大学
的卫生
系统管理
组织合
作，
于
1981
年完成了第二代
DRGs
< br>的研制。
其资料来自美国
332
家医院，
按医院
的分布、地位、功能及大小不同分层随机抽取了
40
万份病例。这项研究将所有
属于<
/p>
CCs
的二次诊断分成
136
个二次诊断组，
每个组又被分成若干个
并发症与合并症复杂程度等级。
将外科病人的二次诊断分成
4
个并发症和合并症
复杂组，
即无并发症和合并症、
中度并发症和合并症、
重度并发症与合
并症及极
重度并发症与合并症；
将内科病人的二次诊断也分成<
/p>
4
个并发症和合并症的复杂
组。
同时，
所有以前的按年龄、
并发症和合并症的分
组都停止使用。
第二代
DRGs
采用了
ICD
－
9
－
CM
分类编码，
在第一代
DRGs
基础上扩充了许多相关信息，
如增
加了患者入院方式、转归等，使第二代
DRG
s
组内的病例具有相
同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗。
第二代
DRGs
第
10
版共有
1170
个单
病种分组
，
1985
年应用于美国老年医疗保险中。
（
3
）第三代
DRGs(ALL-PATIENT-DRGs)<
/p>
：
1987
年，纽约州
< br>卫生部
和位于犹他州盐湖城的
3M
卫
生信息系统（该系统为卫生机构提供高等卫生软件和信息服务）合作，对
DRGs
最初几年实施过程中发现的技术上的错误和遗漏提出了修改方案。
第三代
DRGs
是
DRGs
系统的又一进化，其分类主要考虑了下面
8
个因素
：①主要诊断；②附
加诊断；③主要手术；④重要的合并症和并发症；⑤年龄（以
17
岁区别成年人
和未成年人）
；
⑥
新生儿体重
；
⑦昏迷时间；
⑧是否死亡。
疾病诊断分组变为<
/p>
785
个，并停止使用了其中部分分组，实际最终共有
641
个单病种分组。
第三代
DRGs
较其前
两个
DRGs
版本具有以下
优点：①分组条件更为全面，能够更好地反映疾病的复
杂性、
病
情
的严重度和医疗服务的使用强度，
临床相关性更为紧密；
②覆盖面
更广泛，更符合实际，第三代<
/p>
DRGs
系统包括了所有患者；③对美国国家卫生筹
资管理局的老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订。
（
4
）第四代
DRGs
：
是以第三代
DRGs
为基础研制出来的。
第四代
DRGs
将新生儿排除在外，
取消了第
三代
DRGs
原有的年龄、
并发症和合并症分组，取而代之的是两个系列的四个次
级分组。
一个系列阐述患者疾病的严重程度，
另一个系列阐述患者的死亡危险程
< br>度；两个系列各分为轻微、中度、严重、非常严重
（疾
病严重程度和死亡
危险程度）
4
个次级
分组。在给病人进行分组时，不仅考虑了最严重的一个附加
诊断，
还考虑了各种二次诊断的相互作用。
每个病人都分别在疾病严重程度和死
亡危险程度中分组，即病人要在第四代
DRGs
中分
别在基本诊断分组、次级诊断
分组的严重性、
死亡危险程度中进
行描述。
这样就可以从并发症与合并症等多方
面给病人的健康状
况作全面的描述，
进而弥补先前很多无并发症和合并症诊断患
者
分组的不足。
结果在第三代
DRGs
和
老年医疗保险
DRGs
中，
被认为是无
并发症
和合并症的
1693
个诊断被分
到了中度、严重和非常严重次级分组中；
418
个有
一个并发症或合并症的诊断被分到轻微的次级分组中，最终共计得出
135
0
个疾
病分组。并于
1998
年正式应用于美国老年医疗保险事业中，以后每两年修改一
次。
存在的问题
DRGs
的一个重要思
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