precipitous-一杯咖啡
★编号：
06
（第
6
次课）
★课题：
第三章
心脏骤停与心肺脑复苏
★课时：
2
学时
★重点难点：心脏骤停时给药途径和脑复苏的措施
★教学方法：理论授课与模拟操作训练相结合
★教学目的：
1
、了解开胸心脏挤压。
2
、熟悉复苏后的循环、呼吸功能、肾功能及酸碱平衡的监护与护理。
3
、掌握心搏骤停时给药途径；进一步生
命支持的内容和脑复苏的措施。
第二节
心肺脑复苏
一、概述
二、基础生命支持（
BLS
）
三、进一
步生命支持（
ACLS
）
进一步生命支持
(advancedcardiac
life support
，
AC
LS)
主要是在
BLS
基础
上应用辅助设备及特殊技术，
建立和维持有效的通气和血液循环，
建立有效的静
脉通路，
识别及治疗心律失常，<
/p>
改善并保持心肺功能及治疗原发病。
其中主要包
< br>括氧疗与建立人工气道，循环支持和药物治疗。是心搏骤停后
5
< br>～
10
分钟的第二
个处理阶段，
一般在医疗单位中进行。包括建立静脉输液通道，药物治疗，电除
颤，气管插管，机械呼
吸等一系列维持和监测心肺功能的措施。
(
< br>一
)
明确诊断
尽可能迅速地进行心电监护和必要的血流动力学监测，
明确
< br>引起心搏骤停的病因和心律失常，以便及时采取相应的救治措施。
引起心搏骤停常见原因且易逆转概括为
5-H
，
5-T
，即
:
低血容量
-Hypovolemia
缺氧
-Hypoxia
酸中毒
-Hydrogcnion-acidosis
低
/
高血钾
-Hyp
er-/hypokalemia Other metabolic
低体温
-Hypothermia
毒
物
/
药物中毒
-Tablets/dr
ug OD accidents
心包填塞
-Tamponade Cardial
气胸
-Tension pneumothorax
血栓
-
冠状
动脉
-Thrombosis coronary
血栓
-
肺
-
Thrombosis pulmonary
(
二
)
控制气道
1
．口咽通气管和鼻咽通气管
可以使舌根离开咽后壁，解除气道梗阻。
2
．气管插管
有条件时，应尽早作气管插管，因其能保持呼吸道通畅，防
止肺部吸入异物和胃内容
物，
便于清除气道分泌物，
并可与简易人工呼吸器、
麻
醉机或通气机相接以行机械人工呼吸。
3
．
环甲膜穿刺
遇有插管困难而严重窒息的患者，
可用
16
号粗针头刺人环
甲膜，接上
“
T
”
型管输氧，可立即缓解严重缺氧情况，
为下一步气管插管或气管
造口术赢得时间，为完全复苏奠定基础。
4
．气管造口术
是为了保持较长期的呼吸道通畅，易于清除气道分泌物，
减少呼吸阻力和呼
吸道解剖无效腔，主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷病人。
(
三
)
氧疗和人工通气
< br>
1
．简易呼吸器法
简易呼吸器由一个有弹性的皮囊、三通呼吸活门、衔接
管和面罩
组成。
在皮囊后面空气人口处有单向活门，
以确保皮囊舒张时空
气能单
向流入；
其侧方有氧气人口，
有
氧气条件下可自此输氧
10
～
15L<
/p>
／
min
，
可使
吸人
氧气浓度增至
75
％以上。
2
．
机械人工呼吸
和机械人工循环
气管插管呼吸机加压给氧呼吸可减少呼
吸道死腔，保证足够供氧，呼吸参数易于控制，是最有效的人工呼吸，院内复苏
应予提倡使用。
为了减少急救者的体力消耗，解决
人力不足问题，提供更适当的挤压频率、
深度和时间，
现有电动
的、
气动的和手动控制的胸外机械压胸器，
有的更兼施机
械人工呼吸，有利于长途转运中继续进行胸外心脏按压术。
(
四
)
开胸心
脏挤压
实验证实开胸心脏按压心排出量高于胸外心脏按压约
一倍，
心脑灌注也高于后者。
大量临床
资料表明胸外心脏按压效果不满意，
最终
仅
10
％～
14
％完全康复；
而开胸心脏挤压的长期存活率却高达
28
％。
因此，
开胸
心脏挤压术又重新受到重视
。
1
．适应证
①胸部创伤引起心搏骤停者，胸廓畸形或严重肺气肿、心包填
塞者；
< br>②经常规胸外心脏按压
10
～
1
5
分钟
(
最多不超过
< br>20
分钟
)
无效者；
③动脉内
测压条件下，胸外心脏按压时的舒张压小于
5
．
332kPa
。
2
．方法
采用左前外侧第
4
肋间切口，以右手进胸。
进胸后，右手大鱼际
肌和拇指置于心脏前面，
另四手指和手掌放
在心脏后面，
以
80
次／分的速度，<
/p>
有
节律的挤压心脏。也可用两手法，将两手分别置于左右心室同时
挤压。
(
五
)
药物治疗
1
．用药目的
(1)
增加心肌血液灌注量、脑血流量。
< br>(2)
减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应。
(3)
提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。
2
、最佳给药途径
在
CPR
中
药物注入途径有
:
①静脉给药
首选
安全、方便、起效快
②气管内给药
其次
③心内给药
（
1
）
、静脉给药部位
①中心静脉或颈外静脉√
②肘关节或以上部位静脉√
③手背或足背部位静脉×
目前优选上
腔静脉系统的给药途径，早在
80
年代
Kuhn
等，通过试验验证
了中心静脉给药快于肘前静脉给药，
Hedgesde
实验也同样的结论。若病人已建
立中心静脉通道
(
颈内或
/
锁骨下
V)
应首选中心静脉
;
若未建立中心静脉通道，
宜选肘窝处或以上静
脉或颈外静脉，
Kage
和
Birch
er
指出，在心搏骤停时，腕
和手背静脉及下肢远端静脉对用药
是最不利的途径，
因为血液流到远端明显地减
少了。
Emerman
等在狗心跳骤停的模型中，在
CP
R
期间，对经中心静脉、股静脉
和静脉注向靛氰绿染料后的循环
时间研究表明，
在闭胸
CPR
期间中心
静脉、
股静
脉和周围静脉注射后，其循环时间分别为
62.7
±
19.6,86.6
< br>±
23.5,93.6
±
17.
8s(P
＜
0.01
＝可见经末梢静脉
给药的时间明显慢于中心静脉。
2
）原因
:
心脏骤停，
血流几乎完全停止，
血液流变异常→血流阻力↑→
微循环障碍。
3
）给药方式
:
①错误的观点
:
1)
直接给药完毕不作处理
2)
从莫菲氏滴壶给药，无形中延长了药物到达体内的时间。
②正确方法
:
3)
应在给药后用
10ml
生理盐水冲洗或
加快输液速度
2
分钟
(1ml=15<
/p>
滴，
80
滴
/<
/p>
分
)
。
4)
若肘窝周围静脉给药，须抬高给药肢体至头部。
< br>
（
2
）
、气管内给药
在院前急救或无合适的静脉通道条件下，
选用气管内给药是一种明知选择。
1
）剂量：
是静脉药给的
2
～
2.5
倍。
常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因等。
2
）方法：
将所需的药物稀释到
10ml
，通过气管导管注入气管内，立即
挤压人工呼吸
囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。
< br>
（
3
）
、心内给药
缺点：
①停止
CPR
②穿刺可能损伤肺、心脏血管。
因此是最后的选择。
3
、
CPR
时选用药物的新认识
1
）
、心搏骤停时首选药物
药物治疗的改变
(2000
年准则
)
联合用药在
CPR
中已早予以否认，故
①新三联×
②老三联×
加压素
< br>-Vasopressin
与肾上腺素
-Epineph
rine
当
VF
时首先药物是加压素
-Vasopressin
，
是一种抗
利尿药物。
用法
40u
iv
，
高剂量时，使周围血管收缩，半衰期
10
～
20
分钟，因作用时间较长，因此较优<
/p>
于肾上腺素
-Epincphrine
，
加压素经证实在
CPR
中
:
①增加冠状动脉灌流量
(20mmhg)
②增加
主要器官的血流量③增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给。
当
心搏停止或
PEA
（无脉搏心电活动）
，则肾上腺素为首选，机理
:
肾上腺素的作用是兴奋α—受
体，β—受体。复苏的关键是提高冠状
A
的
灌注压，
而冠状
A
是α—受体、<
/p>
β—受体分布密度最广的部位，
因此肾上腺素能
< br>提高冠状
A
的灌注压。
作用
:
增加心肌和外周血管张力、兴
奋心室高低起搏点→
HR
↑→改善心肌
缺血作用→有利于心脏复跳
经典用法为
:
肾上腺素
1mg
，
iv,
每
3-5
分钟一次，不成功考虑以下方案
:
①中剂量
肾上腺素
< br>2-5mg,iv,
每次
3-5
分钟一次。
②递增量
肾上腺素
1mg
→
3mg<
/p>
→
5mg,iv,
每
3-5
分钟一次。
③高剂量
肾上腺素
< br>0.1mg/kg,iv,
每
3-5
分钟一次。注意：高剂量并不增
加
CPR
< br>存活率，反而造成急救后心肌功能异常。
2
）
、碳酸氢钠应用
延时、间歇、慎用
碳酸氢钠应用目的
在于纠正代谢性酸中毒。
研究发现心跳骤停后最初
10min<
/p>
主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒。因此，有效的方法是加强通气。经
验也证明
CPR
期间未进行有效通气而使用碳酸氢
钠是有害的。
因为：
①不提高除颤成功率
②主动脉舒张压
↓和使右房压↑→冠状动脉灌注压↓→
CPCR
的成功率↓
③外周血
PH
↑
→氧解离曲线左移→抑制氧在组织末梢的释放。
适应症：
①
CPCR
＞
10min
。
②血气为代谢性酸中毒
③高血钾
3
）
、复苏开放静脉通道时不应选用的液体
近年来研究发现，
应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化。
由于心跳骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，儿茶酚胺释放和作用，
< br>血糖生成↑和组织利用↓→血糖水平↑。
复苏期间糖代谢主要是无氧酵解过程导<
/p>
致酸性产物增多，
脑组织酸中毒，
若输入
含糖液可损害脑细胞，
使
CPR
成功率
降
低。
因此，复苏时应注意选用
PH
在
6
～
6.8
林格氏液或
0.9%
< br>盐水。
4
）
< br>、多巴胺使用
小剂量：
1
～
5ug/kg/min
，扩血管、主要对
肾、肠系膜血管扩张，有利尿作
用。
中剂量：
5
～
10ug/kg/min
，β刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输
出量增加。
大剂量：
10
～
20ug/kg/min
，α刺激作用，收缩血管，升压作用<
/p>
成人常用方法：微泵静脉维持
50kg
150mg(15ml)+35ml(NS)=50ml
1ml=3mg
假如
1ml/h=1ug/kg/min
0kg
180mg(ml)+32ml(NS)=50ml
1ml=3.6mg
70kg 210mg(21ml)+29ml(NS)=50ml
1ml=4.2mg
（六）电除颤
救护车内配备有心电监测和除颤器。一旦明确为室颤，应
迅速选
用除颤器除颤，
它是室颤最有效的治疗方法。
目前强调除颤越早
越好。
用
一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬间内同
时发生除极化，
并均匀一
致地进行复极，
然后由窦房结或房室结发放冲动，
从而恢复有规律的、
协调一
致
的收缩。
室颤发生的早期一般为粗
颤，
此时除颤易于成功，
故应争取在
2
分钟内进行，
否则心肌因缺氧由粗颤转为细颤则除颤不易成功。
在除颤器准备好之前，
应持续
心脏按压
。一次除颤未成，当创造条件重复除颤。
四、持续生命支持或复苏后生命支持
(PLS)
持续生命支持（
prolonged life suppor
t
，
PLS
）的重点是脑保护、脑复苏
及复苏后疾病的防治，除此之外还应严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官
的功能。
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