boasts-超常儿童
医
院
工
作
简
报
第
***
期
*******
医院编
★
二
0
一四年
十一月十日
医院质量监测专项通报
为了进一步提
高医院规范化、科学化管理,促进医疗质量持续改进,确保患者安全,现将
2014
p>
年第三季度医院临床、医技科室各项
院级监测结果向全院各科室反馈
,请各科室针对本部门存在的问题,进行原因分析,提出整改措施。
一、病人信息统计
2014年7-9月病人入院数
3800
3600
p>
3400
3200
3441
3000
2800
2014年7月
2014年8月
病人入院数
2014年9月
3283
3189
1
<
/p>
2014
年
7-9
月病人平均住院日
12
11.5
11
10.5
10
9.5
< br>9
2014
年
7
月
2014
年
8
月
病人平均住院日
11.57天
11.04天
11.43天
201
4
年
9
月
p>
2014年7-9月死亡率
1.4
1.2<
/p>
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1.2%
0.83%
0.94%
2014年7月
2014年8月
2014年7-9月病人死亡率
20
14年9月
2
p>
2014
年
7-9
月急诊病人数
1100
600
2014
年7月
2014年8月
急诊病人数
14
26
1189
1279
2014年9月
3
二、抗菌素使用监测
QPS.3.18
2014年7-9月门诊抗菌药物处方使用率
40
30
20
10
0
2014
年
7
月
2014
年
8
月
2014
年
9
p>
月
33%
7.4%
33%
7.2%
33%
7.18%
p>
目标值小于等于
33%
监测值
2014年7-9月住院患者抗菌药物使用率
80
60
40
20
0
2014年7月
2014年8月
20
14年9月
60%
43.24%
60%
45.45%
60%
42.45%
p>
目标值小于或等于
60%
监测值
4
我院门诊抗菌药物处方使用率目标值为≤33%,住院病人抗
菌药物使用率目标值为≤60%,
2014
年
< br>低于目标值,说明我院门诊病人和住院病人抗菌素使用控制良好。
7-9
月上述两项监测结果均
三、给药差错与接近失误的控制
QPS.3.6
2014年7-9月制剂室差错率与临界差错率
0.8
0.5
0.2
-0.1
-0.4
-0.7<
/p>
-1
0.05%
0
0.06%
0
0.06%
0
2014
年
7
月
2014
p>
年
8
月
差错
临界差错
2014
年
9
月
2014年7-9月药库差错与
临界差错发生率(%)
0.35
0.25
0.15
0.05
-0.05
0.1
78%
0.242%
0.157%
0<
/p>
0
0
2014
年
7
月
2014
年
8
月
2014
年
9
月
差错
临界差错
5
2014年7-9月调剂室差错和临界差错发生率(%)
0.5
0
-0.5
-1
2014
年
7
月
2014
年
8
月
2014
p>
年
9
月
0
0.1103%
0
0.1101%
0
0.11%
差错
临界差错
一、药库发生药品采购差错的主要原因是:
< br>采购员对药品用量不熟悉,对药品质量不重视,
7
月未经
药学部同意
,
就购进首营品种
:
妇炎消胶囊;
8
月份造成注射用丹参沉淀堵管
;
9
月未认真执行交接班制度,也未
及时和临床科室沟通,造成猪肺磷脂胆碱注射液未报缺药就造成断药。
整改措施:
购进首营药品必须征得药学部同意,要求库管员、采购员加强与药房
的沟通,及时掌握库存及用药信息。
一、
制剂室:
因中药用水量误差,导致煎药数量误差
整改措施:
调整煎药用水量,减少中药煎剂数量错误。
二、调剂室出现临界差错的主要原因
:
1
、
医生开
具处方后未仔细审核造成药物用法与用量不规范或无给药途径等。
2
、
医嘱处
方存在的问题主要是因为部分医生处方质量意识不强,开方不严谨。
3
、
部分医
嘱
(
处方
)
用
药错误
,
如
:
溶媒量选择不合理
;
超剂量用药等
.
4
、
调剂人
员在调配药品时不仔细,没看清药品的数量,造成多拿、少发现象或将包装拆零后恢复原包装造成药品少发。
p>
5
、患者取药高峰期,调剂人员错将名称
相似的药品发放与患者。
6
、部分药
房调配人员未严格按照“四查十对”审核处方就调剂药品。
整改措施:
1
、
临床医
师加强药学知识的学习,并严格认真审核处方,按《处方管理办法》执行。
2
、
建议临
床医师和药学人员加强专业水平,熟知药物的用法、用量,为临床合理用药提供保障。
3
、
药品分
类摆放,相对固定并定期检查,将包装规格相似的药品间隔放置并明确标识。
4
、
加强调
剂人员的责任心,严格按“四查十对”认真审核处方并调剂药品,提高药品发放准确性。
5
、
改进信息系统提升药学人员的工作效率,减少差错。
6
、
p>
针对医嘱(处方)用药错误,审方药师及时与开放医师沟通联系,停止不合格医嘱,重新开具
合格医嘱。
6
六、新生儿完全母乳喂养合格率监测
PC
2014年7-9月新生儿完全母乳喂养率
100
90
p>
80
70
2014年7月
< br>2014年8月
2014年9月
92%
< br>86.6%
90.3%
100%
目标值
100%
完全母
乳喂养
合格率
完全不能母乳喂养的原因:
1
、早产儿家属放弃治疗,拒绝母乳喂养。
2
、健康宣教不到位,母亲因个人原因,坚决拒绝母乳喂养。
<
/p>
3
、母乳喂养姿势不当,婴儿吸吮力差,导致乳头皲裂、未及时得
到医务人员正确有效的母乳喂养指导。
4
、早产儿出生后转入
NICU
,母婴分离的情况下,开奶时
间延迟,泌乳没有足月产母亲多。
整改措施:
1
、加强母乳喂养的宣教及实施,鼓励母乳喂养。
2
、协助转
NICU
患儿母亲正确收集母乳,进行
母乳喂养。
3
、对母婴分离者,利用
吸乳器刺激开奶、泌乳。
4
、加强对工作人员培训及考核。
7
2014年7-9月清洁手术切口感染率
2.5
1.5
0.5
-0.5
p>
2014
年
7
月<
/p>
2014
年
8
月
目标值小于或等于
1.5%
监测值
p>
2014
年
9
月<
/p>
0
1.23%
1.75%
1.5%
p>
清
洁
手
术
感
染
率
监
测
:
7
月
< br>份
未
发
生
、
8
月
份
1
例
,
9
月
p>
份
2
例
。
主
要
原
因
:
8
月份
1
例为
3
个月大的患儿
p>
,
可能是营养欠佳,抵抗力低下与感染有关。
9
月
份
2
例
,
一
例
是
p>
内
固
定
物
植
入
后
感
整
改
措
施
< br>:
已
与
相
关
科
室
的
主
管
医
生
沟
p>
通
,
加
强
操
作
过
程
中
的
无
菌
< br>观
念
,
消
除
引
起
手
术
部
位
感
染
p>
因
素
,
降
低
手
术
切
口
感
染
率
< br>。
染
;
一
例
为
病
人
自
身
的
p>
体
质
、
病
人
的
卫
生
条
件
、
营
< br>养
状
况
差
造
成
。
4
2014年7-9月呼吸机相关肺
炎感染率
2.25%
2.59%
0.8
7%
2
0
-2
8
2014
年
7
月
2014
< br>年
8
月
2014
年
9
月
9
三季度使用呼吸机感染人数
8
p>
人,
12
例次,
感
染率
1.96%
,
感染例次率
2.93%
;
较上季度感染率下降
0.63%
,
例次率下降
1
.22%
。
主要原因:
1
、患者病情危重入院时伴随并发症多,增加感染危险性。
2
、使用呼吸机时间长,使用时间最短
2
天最长
41
天,平均使用时间为
14<
/p>
天。
3
、特殊
的医疗环境,设备密集、人员多,操作多,都可能造成交叉感染的发生。
4
、因住院患者较多,没有完全按照手卫生规范要求进行手卫生,手卫生依从
性有待进一步提高。
5
、保洁工作不
能完全满足清洁环境要求,加强对保洁员监督与考核。
九、手卫生监测
QPS.3.10
2014年7-9月手卫生依从性监测
69
66
63
60
2014
年
7
月
64.64%
p>
65.14%
62.22%
2014
年
8
月
63.38%
70%
63.74%
63.26%
p>
2014
年
9
月<
/p>
目标值小于或等于
70%
上半月
下半月
医院手卫生依从性监测已达到
60%
以上,但实
际暗访结果远远低于各科室的上报数据,请各科主任、护士长切实负起责任,按
照
JCI
标准要求进行督促、检查、落实手卫生,保证监测数据与实际情
况相符。通过持续改进,促进手卫生依从性不断提高。
十一、给药差错和临界给药差错发生率
QPS3.6
2014
年
7-9
月给
药差错和临界差错发生率
1
0.42%
0.5
0
0.71%
0.1%
0.014%
2014年8月
0
0.014%
-0.5
2014年7月
2014年9月
给药差错发生率
临界给药差错发生率<
/p>
10
临界给药差错原因分析:
1
、患者外出检查、治疗未能遵医嘱核对给药。
2
、
医嘱开具不规范,药房发药不及时,导致不能按时给药。
4
、
输液前未认真查对,造成药液挂错。
3
、
药品外包装相似,查对不到位。
整改措施:
2.
规范医嘱的准确性,确保及时给药。
3.
严格执行“三查八对”
。
1.
合理安排患者外出检查时间,按医嘱给药。
4.
严格规范,认真执行,对责任人进行相应的处罚。
十二、意外脱管发生率及再插管率检测
QPS3.14
2014
年
7-9
月
意外脱管发生率及再插管率
0.3
0.2
0.1
0
-0.1
0.2%
0.1%
0
0.04%
0
0.1%
2014
年
7
月
2014
年
8
月
意外脱管发生率
再插管
率
2014
年
9
月
脱管原因分析:
1
< br>、导尿管、宫腔引流管气囊漏气;
2
、深静脉置管缝线脱
落,固定不牢;
3
、对引流管患者不耐受。
整改措施:
11
1
、培训护士掌握规范管路管理
流程;
2
、正确评估患者的意识,做到有效的健康宣教及约束;
3
、追溯导管材料质量问题
。
十四、收费差错监测
QPS.3.19
2014年7-9月收费差错率(%)
1.2
1%
0.8
0.4
0.2%
0
.22%
0.17%
0
2014
年
7
月
2014
p>
年
8
月
目标值小于
1%
监测值
2014
< br>年
9
月
2014
年第三季度共发生收费差错
21
例,发生科室为:肿瘤科、妇一科、产科、妇二科、特需病
房、胸外科、
呼吸科、消化科、血液科、急诊外科、眼科、五官科、普外科、骨科、神经
内科、妇三科、妇四科、口腔科、急
诊内科各一例,中医科
2<
/p>
例。
出现收费差错的原因:
1
、
多
p>
收现象:记账无医嘱、记账无检查报告单,查房费超出住院天数、静脉输液重复记账。
2
、
漏收现象:有医嘱未记账。
建议:
1
、
各科室
完善自查自纠制度,对科室物价员进行物价政策培训,规范记账程序。
2
、
加强对记账护士的培训并做到相对固定,做好与相关科室沟通。
3
、
医生开具医嘱要规范,开出申请单后应及时将报告单归入病历。
12
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