词组英文医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表

2021年1月27日发(作者：differential)

第一章

医疗质量管理实施细则

科主任科室管理通用考核表

(100

分

)

科室：

日期：

得分：

考核内容

考核方法与扣分标准

1

、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次

扣

2

分。

< /p>

2

、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣

2

分。

3

< p>
、不服从医院领导工作安排，每次扣

3

分，不参加 医院组织的各类

考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣

2

分。

4

、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次

扣

2

分。

< /p>

5

、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣

< br>2

分。

科室管理

分。

8

、定 期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣

2

分。

9

、不配合各级检查，每次扣

< p>
2

分。

10

< p>
、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣

2

< br>分。

11

、科室由于态度问题 发生医疗纠纷，每次扣

2

分。

12

、科主任手册管理未落实扣

2

< p>
分，不到位扣

1

分。

< /p>

13

、根据《二级综合医院评审标准（

2 012

年版）实施细则》做好二

级医院评审迎检工作，因资料不 全或工作不到位造成扣分每项扣

10

分。

1

、入、出院诊断符合率≥

95%

2

、手术前后诊断符合率≥

90% < /p>

3

、平均住院日≤

10

< br>天

4

、患者满意度≥

90% < /p>

5

、病床使用率≥

93%(85

—

90%)

6

、危重病人抢救成功率≥

80% < /p>

7

、治愈好转率

基本医疗

≥

90%

8

、临床主要诊断与病理诊断符合率≥

50%

9

、合格病历率

技术指标

< br>≥

90%

，无丙级病历

10

、处方合格率

100%

11

、急救物品、设备完

好率

100% 12

< p>
、开展成份输血比例≥

90%13

、重大医疗过失 行为和

医疗事故报告率

100%14

、 医疗安全不良事件每百张床年报告≥

10

6

、科室无相应的医疗质量考核记录 ，每次扣

2

分。

7

、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣

< br>2

扣分原因

扣分

页脚内容

第一章

医疗质量管理实施细则

件以及其他医 疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。查看统计

报表，或抽样调查，每项不达标扣

2

分。

考核部门：

考核人签名：

门诊医 疗质量考核表

(100

分

)

科室：

日期：

得分：

考核内容

1

、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随

意停诊、拒诊

考核方法与扣分标准

未经批准随意停 诊一次扣

3

分，

对直接责任人另行处理

.

。

根据病员投诉，违反一例次扣

2

2

、认真检查治疗疾病，处理及时、合理

分，情节严重者另行处理。

随

机

门

诊

抽

< p>
查

，

一

例

未

写

扣

3

3

、门诊病历书写率

100%

< /p>

分。患者不配合但采取合理保护措

施如履行告知签字等不扣分。< /p>

4

、疫情报告准确、及时并有登记

< /p>

报告不及时每例次扣

2

分，报告

扣分原因

扣分

页脚内容

第一章

医疗质量管理实施细则

内容有缺陷扣

1

分，漏报扣

5

分。

5

、门诊各种登记齐全，正确。

6

、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、

年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住

址、药物过敏史等项目

7

、初诊病历书写内容：就诊时间、 科别、主

诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体

未做到 扣

1

分。

未做到扣

1

分。

一 项不合格扣

2

分。

征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名

8

、复诊 病历书写内容：就诊时间、科别、主

诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检

查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名

< br>9

、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，

并与病历 记载相一致、患者年龄应当填写实足年

龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注< /p>

明体重

10

、 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没

有中文名称的可以使用规范的英文名称书写； 不

得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药

品名称、剂量 、规格、用法、用量要准确规范，

药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩

写体书写，但不得使用“遵医嘱”

、

“自用” 等含

糊不清字句

11

、处方药品通用名使用率≥

95%

，处方合格

每下降

1%

，扣

1

分。

率≥

100%

12

、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具

未做到扣< /p>

1

分。

未做到 扣

1

分。

未做到扣

1

分。不合格处方从药

剂科抽查、提供，下同。

未做到扣

1

分。

页脚内容

第一章

医疗质量管理实施细则

一张处方，每 张处方不得超过

5

种药品。中药

饮片应 当单独开具处方

13

、普通处方不超 过

7

日量，急诊处方不超过

3

日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，

处方用量适当延长时医师须 在诊断栏注明理由

查统计报表，每上升

1%

，扣

1

14

、门诊患者抗菌药物处方比例≤

20%

分。

15

、 药品用法用量应按药品说明书规定的常规

用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注

明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊

断栏必须填写相 关感染的诊断。否则，视为未合

理应用抗生素

16

、字 迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修

未做到扣

2

< p>
分。

改处签名并注明日期

17

、开具处方后的空白处划一斜线 以示处方完

违反扣

1

分。

毕；处方医师按医院备案的样式签名

< p>
18

、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位

从医技科室抽查或提供，不合格扣

重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申

1

分。

请单左上角 应写上“急！

”

“危！

”标记

未做到 扣

1

分。

未做到 扣

1

分。

考核部门：

考核人签名：

页脚内容

第一章

医疗质量管理实施细则

住院部临床非手术科室医疗质量考 核表

(100

分

)

科室：

日期：

得分：

考核内容

1

、首诊负责制

落实首诊医师负责制及专病

专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊

或转科

考核方法与扣分标准

未执行首诊医师 负责制或首诊医师拒绝诊

治或推诿患者每一次扣

2

分，对病情涉

及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾

病请会诊或转科的，每人次扣

2

分。

2

、三级医师查房制（凡新入病人

48

小时

内要有主治医师查房；

1

周以内要有主任

或副主任医师以上查房。病危 病人每天，病

重病人

48

小时内，病情 稳定病人

7

天内

必须有上级医师查房）

3

、疑难、危重病人讨论

< p>
诊断困难疗效不

每少一次扣

2

分；讨论内容记录不完善

页脚内容

扣分原因

扣分

查病 程记录，每发现少查房

1

次扣

2

分

（询问病人了解住院医师巡视病人的情

况。

）内容不合要求扣

1

分，未审签扣

1

分。

第一章

医疗质量管理实施细则

佳的病人应在

1

周内进行疑难病例讨论

4

、死亡讨论

死亡病例要求患者死亡后一

周内讨论

5

、危重病人抢救

< br>抢救应及时、措施有

效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，

< br>定位放置，定量贮存，及时补充

6

、接会诊通知后

24

小时内必须完成会

诊，急会诊

10

分钟内到位。会诊医师原则

上应具备主治医师以上资质

7

、入院记录、再次或多次入院记录、出院

记录、死亡记录≤

2 4

小时

8

、病历书写

首次病程录（入院

8

小时

内）

，抢救记录（

6

小时内）

、会诊记录、辅

助检查结果分析等病程记录应在规定时间内

完成。

9

、入院告知、病情告知、病 危通知、输

血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执

行签署率

100%

10

、交（接）班记录

交班内容应有新入

院、特殊检查（治疗）

、危重和潜 在隐患病

人的病情和处理事项

11< /p>

、各种化验、辅助检查申请单书写规范、

不缺项

< br>

扣

1

分。

< /p>

每少一例记录登记扣

2

分；讨论内容记< /p>

录不完善扣

1

分。

抢救程序、记录不完善扣

2

分；抢 救药

品及器材管理不到位扣

2

分；抢救 不及

时扣

10

分。

未及时扣

1

分

< br>/

次。

（晚上的急会诊，值班

医 师必要时请示二线值班医师，完成会

诊）

。未完成扣

< p>
10

分

/

次。

< p>

未及时完成扣

1

分。< /p>

首次病程记录、抢救记录未在规定时间内

完成，扣

5

分

/

< br>例次。病程记录未完成，

扣

1

分

/

例次，其他应记录未完成扣

1

分

/

例次。

缺一例扣

2

分。

交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣

1

分，无记录扣

3

分。

一张辅助检查单、申请单不符要求 扣

1

分。

（缺陷申请单数据由医技科室 提供或

抽查发现）

。

12

、住 院病历记录的预防性抗菌药物使用医

嘱≥

95%

。

13

、

< br>住

院

病

人

抗

菌

药

物

使

用

强

度

≤

下降

1%

，扣一分。

超过扣

1

分。

页脚内容

第一章

医疗质量管理实施细则

40DDD/ 100

人

/

天

14

、住院患者抗菌药物使用前微生物检验

样本送检率≥

50%

重点查抗菌 药、激素，凡无指征使用每项

扣

1

分； 抗菌素不合理联合使用扣

1

分；

15< /p>

、合理用药，住院患者抗菌药物使用率

选用抗菌药物不当扣

1

分。查统计报表，

≤

60%

住院患者抗菌药物使用率每上升

1%

扣

1

分。

查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者

无指征的检查项 目，每项扣

1

分；特殊检

16

、合理检查

查未征得病员及家属同意扣

1

分；查当月

CT

、

X

光片，

CT

阳性率≤

60%

，

X

< br>光片阳性率≤

50%

分别扣

1< /p>

分。

查阅病历，无适宜治疗计划扣

1

分；特殊

17

、 合理治疗

治疗未征得病员及家属同意扣

1

分；输血

无明确指征扣

1

分。

18

、临床用血

严格掌握输血适应症，完善

手续申报（一次用血超过

200 0ml

履行报

批手续）

，输血前体检率

100%

，供、受血

者血型复查率

100%

。

19

、法定传染病报告率

100%

20

、住院病例首页各项信息正确率≥

98%

缺一例扣

2

分

填写不完整或信息记录有误扣

1

分

/

例。

执行有 缺陷，扣

2

分

/

例次；未执行扣

10

分（急诊输血除外）

，并按医院规定另

行处理。

查统计 报表，每降低

1%

扣

1

分。

< br>21

、病历归档及时，出院后

3

天内归档

不及时归档扣

2

< p>
分

/

份，数据由病案室提

供。

2 2

、有“质管小组”

；每月

1

次医疗质量自

查（病历质量、医疗规章、医疗安全）

；自

查医疗质量管理本；无组织扣

3

分；未

开展工作扣

4

分；无记录扣< /p>

3

分。

页脚内容

第一章

医疗质量管理实施细则

查结果有记录 、对存在问题有改进措施和意

见

核部门：

考核人签名：

住院部临床手术科室医疗质量考核表

(100

分

)

科室：

日期：

得分：

考核内容

1

、首诊负责制

落实首诊医师负责制及专病专治

原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科

考核方法与扣分标准

未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治

或推诿患者每一次扣

2

分，对病情涉及其他

科室的患者，首诊医师未按主要疾病 请会诊

或转科的，每人次扣

2

分。

2

、三级医师查房制（凡新入病人

48

小时内要

有主治医师查房；

1

周以内要有主任或副主任医

师以上查房。病危病人每天，病重病人

48

小时

< p>
内，病情稳定病人

7

天内必须有上级医师查房）< /p>

查病程记录，每发现少查房

1

次扣

2

分（询

问病人了 解住院医师巡视病人的情况。

）内容

不合要求扣

1

分，未审签扣

1

分。

扣分原因

扣分

页脚内容

第一章

医疗质量管理实施细则

3

、疑难、危重病人讨论

< p>
诊断困难疗效不佳的

病人应在

1

< br>周内进行疑难病例讨论

4

、死亡讨论

死亡病例要求患者死亡后一周内

讨论

5

、危重病人抢救

< br>抢救应及时、措施有效、记

录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，

定量贮存，及时补充

6

、接会诊通知后

24

小时内必须完成会诊，急

会诊

10

分钟内到位。会诊医师原则上应具备主

治医师以上资质

7

、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、

死亡记录≤

2 4

小时

8

、病历书写

首次病程录（入院

8

小时内）

，抢< /p>

救记录（

6

小时内）

、会诊记录、辅助检查结果分

析等病程记录应在规定时间内完成。术后首次病

程记录在术后即刻书写完成

9

、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有

创诊疗、手术、麻醉等知情同意 书执行签署率

100%

10

、交（接）班记录

交班内容应有新入院、手

术、特殊检查（治疗）

、危 重和潜在隐患病人的病

情和处理事项

11

、术前讨论

内容包括术前准备、手术指征、

拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等

12

、手术安全核查表落实并签字率

100%

每少一次扣

2

分；讨论内容记录不完善扣

1

分 。

每少一例记录登记扣

2

< p>
分；讨论内容记录不

完善扣

1

分。

抢救程序、记录不完善扣

2

分；抢救药品及

器材管理不到位扣

2< /p>

分；抢救不及时扣

10

分。

未及时扣

1

分

< p>
/

次。

（晚上的急会诊，值班医

< br>师必要时请示二线值班医师，完成会诊）

。未

完成扣

10

分

/

次。

未及时完成扣

1

分。

首次病 程记录、抢救记录未在规定时间内完

成，扣

5

< br>分

/

例次。病程记录未完成，扣

1

分

/

例次，其他应记录未完成扣

1

分

/

例次。

缺一例扣< /p>

2

分。

交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣

1

分，无记录扣

3

分。

< p>

需术前讨论而无术 前讨论及记录，扣

5

分，

内容不完善扣

1

分

/

例次。

缺一例扣

2

分。

页脚内容

第一章

医疗质量管理实施细则

13

、

手

术

记

录

由

手

术

< br>者

书

写

，

于

手

术

后

及

时

（

24

小时 内）完成

非手术者书写的手术记录扣

5

分。无记录扣

10

分，并另行处理。 记录内容不完善（如患

者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）

扣

2

分

/

例 次。

1 4

、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率

100%

缺一例扣

2

分

15

、清洁手术切口甲级愈合率≥

97 %

16

、清洁手术切口感染率≤

1.5%

17

、 产后出血率小于

5%

18

< p>
、围产儿死亡率小于

15

‰

19

、医疗技术准入，重大、致残手术报批。重大

手术、非计划再次手术报告率

100%

20

、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺

项

查统计报表，每降低

1%

扣

1

分。

查统计报表，每上升

0.5%

，扣

< p>
1

分。

查统计报表，每 上升

1%

扣

1

分。

查统计报表，每上升

1

‰

扣

1

分。

< p>

未报批扣

2

分。凡擅自 开展新技术、新项

目，查实扣

5

分，另 报院办公会讨论处罚。

一张辅助检查单、申请单不符要求扣< /p>

1

分。

（缺陷申请单数据由医技科室提供 或抽查发

现）

。

21

、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥

95%< /p>

。

22

、住院 患者抗菌药物使用前微生物检验样本送

检率≥

50%

< p>

23

、

住

院

病

人

抗

< br>菌

药

物

使

用

强

度

≤

4 0DDD/100

人

/

天

24

、住院患者抗菌药物使用率≤

60%

；

I

类切

口手术预防使用抗菌药物≤

30%

（使用≤

24

小

时）

重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣

25

、合理用药

1

分；抗菌素不合理联合 使用扣

1

分；选用

抗菌药物不当扣

1

分。

查统计报 表，每上升

1%

扣

1

< br>分。

超过扣

1

分。

查统计报表，每降低

1%

扣

< p>
1

分。

下降

< p>
1%

，扣一分。

页脚内容

第一章

医疗质量管理实施细则

查阅当月病历 ，凡发现应检查未检查或者无

指征的检查项目，每项扣

1

分；特殊检查未

26

、合理检查

征得病员及家属同意扣

1

分；查当月

CT

、

X

< br>光片，

CT

阳性率≤

60%

，

X

光片阳性

率≤

50%

分别扣

1

分。

查阅病历，无适宜治疗计划扣

1

分；特殊治

27

、合理治疗

疗未征得病员及家属同意扣

1

分；输血无明

确指征扣

1

分。

28

、临床用血

严格掌握输血适应症，完善手续

申

报

（

一

次

用

血

超

过

2000ml

履

行

报

批

手

续）

，输血前体检率

100%

，供、受血者血型复查

率

100%

< p>
。

29

、法定传染病报 告率

100%

30

< br>、住院病例首页各项信息正确率≥

98%

31

、病历归档及时，出院后

3

天内归档

缺一例扣

2

分

填写不完整或信息记录有误扣

1

分

/

例。

不及时归 档扣

2

分

/

份 ，数据由病案室提

供。

32

、有“质管小组”

；每月

1

次医疗质量自查

（病历质量、医疗规章、医疗安全）

；自查 结果有

记录、对存在问题有改进措施和意见

< br>查医疗质量管理本；无组织扣

3

分；未开展

工作扣

4

分；无记录扣

3< /p>

分。

执行有缺陷，扣

< br>2

分

/

例次；未执行扣

10

分（急诊输血除外）

，并按医院规定另行处

理。

部门：

考核

考核

人签名：

麻醉科医疗质量考核表

(100

分

)

科室：

日期：

得

页脚内容