中国重点大学排行榜近年来重大医院感染事件

6

名病情明显好转，

1

名

行眼球内 容物去除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病

菌为绿脓杆菌。手术器械 消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。手术设备

?

姜堰市人民医院

?

配置不足，超声 乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手柄仅有一套，首台

手术前能做到高压灭菌，连台手 术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前

段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭 菌。事件发生后，临汾市

委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停 相关诊疗

活动，限期整改，完善并落实院感管理的相关制度。同时，责成尧都区卫

生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主

管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白

内障科主任、 白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的

1

名责任医

师和

3

名责任护士暂停执业活动

6

个月的行政处 罚。

4

、

2009

年< /p>

10

月

9

日至

12

月

27

日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的

38

名< /p>

剖官产患者中，共有

18

名发生手术切口感染。经调查，该 事件是由于手术

器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调

查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器

械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等

用戊二 醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未

实施有效监测，手术用 的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章

制度不健全不落实；医务人员院内感染 防控意识淡薄，防控知识欠缺。

5

、

2 009

年

11

月

16

日，连云港市 某医院发生

5

例新生儿医院感染事件。

该院儿科病房

5

名新生儿自

2009

年

11

月

14

日中午起相继出现发热、血象高

等临床症状 。调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院

感染管理制度不健全，没有 全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测

制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人 员也未分科设置；手卫生设施

不完善，

肥皂潮湿；

卫生洗 手意识不强，

医务人员没有规范地执行手卫生；

- 3 -

?

医院感染管理科

?

消 毒液配制浓度概念不清。

没有做到一床一巾一消毒，

清洁用具污迹斑斑；

瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内

感染事件。

6

、

2009

年，共有

70

名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其

中，

28

名患者诊断为丙肝感染者，其中

9

名明确为入院透析前已感染丙

肝，

其余

19

名确定为与血液透析有关的丙肝感染，

是一起医院感染事件。

调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制

医院 感染的规章制度、

工作规范和技术规程不完善，

无血液透析操作流程，

透 析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。无论是阴性患

者还是阳性患者， 未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消

毒；使用未经许可的消毒液；未对 使用中的消毒液进行浓度监测，部分透

析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的

；未对直接用于患者的动静

脉内漏穿刺针进行灭菌，易导 致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医

院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的 意识淡薄、知识欠缺。

7

、

2009< /p>

年

8

月至

2010

年

1

月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报

告，先后在血液透析患者中 检测出丙型肝炎病毒抗体（抗

HCV

）阳性患者

47

例的报告。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医

院感染 事件，涉及丙肝感染者

59

人。主要原因是：该医院在医院感染管理

方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是

不排 除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。

8

2009

年

3

月，天津市蓟县某妇幼保健院 发生新生儿医院感染事件，

6

例重症感染患儿中有

5

例患儿死亡。调查中发现问题包括：漠视医院感染

?

姜堰市人民医院

?

管理工作要求， 责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科

建筑布局及工作流程不符合环境 卫生学和感染控制的要求，基本设备、设

施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和 配奶区域，不能满足临床

医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有

名医院感染管理人

员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内 连续出现多起新生儿感染

病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症 监护室暖

箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用

湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使

用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。

9

、

2008

年

12

月至

2009

年

1

月，山西省太原某职工医院、山西煤炭某中

< br>心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。

47

名血液透析患者有

20

名患

者丙肝抗体阳性。调查发现，两所医院没有针对血液透 析感染管理制定并

落实相应的规章制度、工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血 液

透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理

过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。

10

、

2008

年

9

月

3

日起，西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继

出现发热、 心率加快、肝脾肿大等症状，其中

8

名新生儿于

9

月

5

日

-15

日间

相继死 亡，一名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出，该事件

为医院感染所致，是一 起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效的医

院感染监测制度，不能及时发现感染暴 发，无法采取有效控制措施，没有

建立独立的医院感染管理部门。调查发现，新生儿科建 筑布局和工作流程

不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了 错

误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管

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