武汉大学中山医院-武汉大学中山医院
编号：
徐州医科大学附属医院
进
修
申
请
表
选送单位名称
单位邮政编码
进修人员姓名
进修人员手机
进修专业名称
派送单位名称
填表日期
年
月
附件
1
：
日
姓
名
籍
贯
所在科室
性
别
所属党派
年
龄
健康状况
民
族
职
称
执业医师
是
□
否
□
最后学历：
年
学校
专业毕（结）业
主要简历：
过去和现在担任教学、医疗、科研情况：
掌握外语的情况：
本人政治表现：
医师资格证号
执业医师证号
身份证号
毕业证书号
科室对进修人员业务水平的意见：
（包括申请进修期限）
科室负责人签字（盖章）
年
月
日
科室选派进修人员的目标和要求：
科室（盖章）
年
月
日
选
送
单
位
意
见
（盖章）
年
月
日
（盖章）
年
月
日
审
查
门
意
上
级
行
见
政
部
门
审
审
核
核
意
见
意
接
收
单
位
意
见
（盖章）
年
月
日
核定进修期限：
自
年
月
至
年
月
共计：