ua大学医疗报销答疑

一、基本医疗保险相关问题

1

、医疗 保险门、急诊医药费报销起付线在职职工是

1800

元，退休人员是

1300

元，请问起付线如何计算？

< /p>

答：起付线的金额是指发生费用的总金额

-

自费金额

-

自负二金额

-

诊疗费后的

医保内金额累 计达到

1800

元或者

130

0

元 。

2

、在职职工一年内在两个或两个以上单位发生的 医疗费用，如何报销？

答：原单位做减员以前在原单位申报医疗费用 ，减员后到下家接收单位报销。

3

、请问医保报销审 批表上的自付一、自付二是什么意思？

答：自负一等于起付线

+

个人负担的比例（在职

50%

，

70< /p>

岁以下

15%

，

70

岁以上

10%

）；自负二等于医保内药品个人负担（

10%

或

50%

）

+

医保内治疗检查个人负

8%

）

+

材料个人负担（

50%

）

4

、单位员工去定点医疗机构体检，能报销吗？

答：不能报销。根据京医保发

[2003]11

号文件规定， 体检费属于自费项目。如

一般健康检查、中小学入学、幼儿入托、中招、高校、应征入伍 、出国体检、婚

前体格检查等。

5

、参保人员因患心脏及血管先天性疾病发生的费用是否可以支付？

答：参保人员因患心脏及血管先天性疾病在定点医疗机构治疗的，其符合医疗

保险规 定的医疗费用可纳入医疗保险基金支付范围。

6

、什 么叫定额付费？定点医疗机构需要注意的事项是什么？

答：定额付费 是指由医疗保险管理部门经合理测算，以确定的标准支付定点医

疗机构发生医疗费用的管 理方式。

实际结算时，

不论定点医疗机构发生多少医疗

费 用，

均以事先确定的标准为支付额，

如有超出确定标准的医疗费用由定点医疗

机构自行承担。

在实行定额付费过程中，参保人 员因病情需要，使用的检查治疗及药品不受现

行基本医疗保险药品、

诊疗 项目、

服务设施支付范围限制。

定点医疗机构必须严

格执 行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，

如治疗中发生意外，

经鉴定为

医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。

7

、《药品目录》中对部分药品明确基本医疗保险报销规定，标有“适”“限”

< br>的药品医保如何报销？

答：①对标有“适” 字的药品必须在此适应症（或病种）范围内使用；凡有两

种（含）以上适应症（或病种） 限制的药品，符合其中之一，即可纳入医疗保险

基金支付范围。

②对标有限制医院级别及专科医院使用的药品，在所限制的范围以外使用的，

不列入医疗保险基金支付范围。

③对报销限制内容中标有“ 限门诊使用”的药品，仅限门诊使用，所发生费用

由个人账户和门（急）诊大额医疗费用 互助资金支付。

④凡药品同时注有两种（含）以上限制要求时，应同时按限制要求办理。

⑤对《药品目录》中标有“限工伤保险”使用的药品，工伤保险参保人 员使用

时不受限定支付范围限制。对未标有“限工伤保险”的药品，工伤保险参保人员< /p>

使用时仅受第（二）款适应症（或病种）限制。

8

、基本医疗保险对物理、康复治疗的费用如何支付？

答：

①参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、

康复治疗的，

医疗保险

基金仅支付其发病后六个月内的物 理、

康复治疗费用；

因其他疾病进行物理、

康

复治疗的，

医疗保险基金仅支付其发病后三个月内物理、

康复治疗费用。

参保人

员手术后进行物理、康复治疗的，上述时限自手术后开始计算。

②物理及康复治疗项目计量单位

“部位”

的 概念为：

四肢以肩、

肘、腕、

髋、

膝、