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医保报销委托书
篇一：医疗报销委托书
办理养老、医疗保险关系转移委托书
(
转出
**************)
**************
：
因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手
续，特委托
* *************
作
为我的代理人全权代表我办理相关事项。
对代理人在办
理上述事项过程中所签署的有关文件。
委托人均予以认可，并承担相应法律责任。委托期限：自
< p>签字之日起至
**************
提供《养老保险缴费凭 证》并
返回委托人止。委托人承诺提供相关信息如下：姓名：
性别：
联系电话：
身份证号码：
户籍地地址
(
详细地址
)
：
委托人：
年
月
日
受托人身份证正反面复印件：
（粘贴）
（粘贴）
篇二：
办理合作医疗的委托书委托
书
被委托人签字（按手印）
：
签
字
（按手印）
时
间：
篇三：
费用报销委托书委
托
书
财
务部：
本人
委托财务部把我的报销款
打入本人
卡里，
卡号为：额
为：
。
特此委托。
,
金
本人签名：日
期：篇四：生育医疗保险报销代办委托
书
(
模板
)< /p>
委
托
书
本人
xxx
系深圳市南山高新区居民
（女，
< p>身份证号码
xxxxxxxxxxx
）
，系本地生育 医疗保
险参保人。
20XX
年
x
月
x
日本人与
xx x
（男，身份证号码
xxxxxxxxxxxx
）登记结 婚后，并于
20XX
年
x
月
x
日在
xx
省
xx
市
xxxxx
院剖腹生下一女，
双
方均系初婚初育，符合国家生育政
策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能 亲自到深圳市相关部门和工作
机构办理生育医疗保险报销相
关事宜，
现全权委托
xxx
（
女，
身份证号码
xxxxxxxxxxxxxxx
）
代为办理生育医疗保险报销相
关手续，请予以办理为感！
委托人：
(
签字
)
委托时间：
< p>20XX年
x
月
x
日
生育医疗保险报销申请书深
圳市社会保险基金管理局
分局：
本人
xxx
系深 圳市南山
高新区居民（女，身份证号码
xxxxxxxxxxxxxxx x
）
，系本地
生育
医疗保险参保人
（社保卡号：
x xxxxxx
；
电脑号：
xxxxxxx
）
，
20XX
年
x
月
x
日登记结婚。
因本人家庭及 工作单位地点目前均在
xx
省
xx
市，所以产
前检查及住院分娩医院就近选择为
xx
市
xxxxxx
院。
本人于
20XX
年
x
月
x
日在
xx
省
xx
市
xxx
xx
院异地就医剖腹生下一女。
<
/p>
属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗
保险有关管理规定
，现申请报销本人异地产检及异地分娩等
相关费
用，请予以办理为感！
申请人：
(
签字
)
申请时间：
20XX
年
x
月
x
日篇五：医保委托书介
绍
信
广州市医疗保险服务管理局白 云分局：兹有我单位
xxx
公
司，社保编号：
，委托
xxx
，身份证号码：
xxx< /p>
，到贵局
领取我单
位参保员工医保卡，请给予办理。
篇二：医保委托书
介
绍
信
广州市医疗保险服务管理局白云分局：
兹有我单位
xxx
公司，社保编号：
xxx
，委托
xxx
，身份证
号码：
xxx
，到贵局领取我单位参保员工医保卡，请给予办
理。
xxx
公司
二
0
一
x
< p>年x
月
x
日
篇三：医保报销
关于办理参保大学生校外门诊医药费报销的通知
发布日期：
20XX-09-21
字号：大
中
小
【打印】
为了做好参保大学生校外门诊医药费报销的工作，根据
《
合肥工业大学在校大学生参加城镇居民医疗保险实施办
法
》
（合工大政发
[20XX]136
号）文件精神 ，现将相关事项
通知如下：
1.
参保大学生校外门诊医药费报销
,
原则上由本人到现
< p>场报销，
特殊情况委托他人，
须出具由报销人签授的委托书，
方可代为报销。
2.
参保大学生校外门诊医药费报销
,
必须携带本人身份
< p>证和学生证、
校医院转诊单
(
急诊除外
)
、
定点医院门诊发票、
病历、学校交费的农行卡，否
则无法报销。
3
．根据学校文件规定，学生报销 按保险年度进行，每年
报销两次，年度限额为
20XX
元 。学生本次所报医药费发票
期限：
20XX
年
< p>4月
1
日
--20XX
年< /p>
9
月
30
日。请于以下规
定
的时间、地点前往办理。
4.
报销时间地点：
上午：
8
：
00
—
11
：
00
下午：
2
：
30--- 5
：
00
20XX
年< /p>
10
月
13
日
屯溪路校区
校医院医保办
20XX
年
10
月
1 4
日
翡翠湖校区翡翠湖校区校医院一楼
5.
咨询电话：
2903425
请各学院务必通知到全体学生，并请同学们相互转告。
校
医
院
20XX
年
9
月
20
日
篇四：生育医疗保险报销代办委托书
(
模板
)
委
托
书
本人
XXX< /p>
系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码
XXXXXXXXXXX
）
，系本地生育医疗保险参保人。
20XX
年
< p>X月
X
日本人与
XXX
（男，
身份证号码
XXXXXXXXXXXX
）
登记结婚后，
并于
20XX
年
X
月
X
日在
XX
省
XX
市
XXXXX
院剖腹生下一女，
双方均系初婚初
育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期， 不能亲自到深圳市相关部门和工作
机构办理生育医疗保险报销相关事宜，
现全权委托
XXX
（女，
身份证号码
XX XXXXXXXXXXXXX
）代为办理生育医疗保险报销
相关手续，请
予以办理为感！
委托人：
(
签字
)
委托时间：
< p>20XX年
X
月
X
日
生育医疗保险报销申请书
深圳市社会保险基金管理局
XX
分局：
本人
XXX
系深圳市南山高新区居民 （女，身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXXX
）
，系本地生育医疗保险参保人（社保卡
号：
XXXXXXX
；电脑号：
XXXXXXX
）
，
20XX< /p>
年
X
月
X
日登记
结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在
XX
省
XX
市，所
以产前检查及住院分娩医院就近选择为
XX
市
XXXXXX
院。
本
人于
20XX
年
X
月
X
日在
XX
省
XX
市
XXXX X
院异地就医剖腹
生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本
人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！
申请人：
(
签字
)
申请时间：
20XX
年
X
月
X
日
篇五：患者授权委托书
新汶矿业集团中心医院
患者授权委托书
患者姓名
___ ____
性别
_____
年龄
____
科别
__ ____
病
案号
___________
本人于年月日因病入
___________
医院。
依
据有关法律规定，我委托
___________
作为我的代理人，
在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由
为
______________________________________
_____________
_______
。
委托人（患者本人）
：性别
年龄
有效证件号码：
住址：
受托人：性别
年龄
联系电话：有效证件号码：住址：
与患者关系：□配偶
□子女
□父母
□其他近亲属
□同事
□朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗
< p>风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的
签字手续，其中
包括以下情形：
□
< p>对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、
治疗时；
□
病情出现变化需要抢救时；
□
抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和
手术方案、紧急输血、摘除器官
或较大组织、结扎重要血
管时；
□
使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□
属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合
作医疗等不同险种的患者，为诊
治疾病超出规定报销范围
而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□
需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性
治疗时；
□
需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□
患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措
施时。
□
手术治疗和诊治中遇到的其它情况：
__________________
___
。
患者签字：
___________
签字时间：
年
月
日
时
分
签字地点：
我确认并接受患者
_________
授权我代理他（她）本人行
使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解
患者
病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使
医疗知情同意选择决定权利，并履
行相应的签字手续。
受托人签字：
______ ___
身份证号码：
_______________________________
签字时间：
年
月
日
时
分
签字地点：
注：建议采用一式两 份，一份交由患方保存，另一份归病
历中保存。
篇六：办理合作医疗的委托书
委托
书
被委托人签字（按手印）
：
签
字
（按手印）时
间：
篇七：医疗授权委托书
患
者
授
权
委
托
书委托人（患者本人）
：姓名
性别年
龄床号
住院号住址
电
话身份证号受委托人：姓名
性别
年龄
工作单位
与患者关系
住址
电
话身份证
号本人于年
月
日入住医院。为了保证医院对我实施的诊
疗活动
能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同
< p>意权利，我郑重委托
作为
我的代理人，授权其：
1.
代为了解本人病情；
2.
代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手
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