-
北京医保知识学习材料
一、填空题：
（<
/p>
1
）、参保患者就诊时，接诊医务人员应审核患者的参保资质，认真进行身份和证件 识
别，按有关规定认真查验基本医疗患者的（社保卡）、工伤患者的（
工伤证
）和（
社保
< p>卡）等就医凭证，发现就诊者与就医凭证身份不符时，应按（自费）结算，严禁冒名就
医。
（
2
）、参保患者因行 动不便，需要门诊代开药时，除了需要查验患者的就医凭证外，还要
求审核患者的（身份
证）和代开药人的（身份证），并登记备查。
（
3
）、参保病人出院带药原则上不得超过（
7
日）量，行动不便的可开（
2
周）量，故意
拖延住院时间所增加的医疗费用（不予）
支付，符合出院条件的参保人员拒绝出院的，应
自通知其出院次日起，按（自费）病人处
理。
（
4
）、定点医疗机构在诊疗过程 中，应严格执行首诊负责制，做到因病施治，（合理检
查）、（合理用药）、（合理治疗
）、（合理收费），不断提高医疗服务质量，为参保人
员服务。
（
5
）、迁安医保患者输血或输白蛋白的指征是（手术）、（抢 救），否则不予报销。
（
6
）、注射用 骨瓜提取物的适应症（骨折）、（类风湿性关节炎）、
(
重度骨性关节炎
)
。
（
7
）、加 压给氧仅限（手术）和（抢救）时使用，医保最高支付（
2
）小时费用。
（
8
）、 乙方（即定点医院）被给予批评、（通报批评）、（黄牌警示）、（中断执行协
议）及（
解除协议）时将被甲方（即医保中心）记入医疗保险诚信管理系统。
（
9
）、复方甘草酸苷片及注射液的医保适应症为（急慢性肝损伤）。
（
10
）、本科室副主任医师参加的抢救，可以收取 （
小
）抢救。（填大、中、小）
二、判断题
（
1
）、根据病情，一位患者需要同时拍摄胸片及腹片，可以同时收取
2
次数字化摄 影。
（
F
）
（
2
）、行开放损伤清创术时，用了
10
块纱布，可 按医保费用申报。（
F
）
（
3
）、医师给强直性脊柱炎、骨质疏松的参保患者开具来氟米特片口服。（
F
）
（
4
< p>）、盐酸氨溴索注射液为甲类药品，用于雾化吸入时，因改变用药途径，医保基金不予
支付。（
T
）
（<
/p>
5
）、某医保患者手臂烧伤挂急诊号就诊，医师进行创面处理后给予开具头孢克肟< /p>
0.1*32
片（
8
片
/
盒
）
0. 2
，
bid
。（
F
）
（
6
）、某医保患者 右臀部有一表浅肿物，考虑皮脂腺囊肿可能性大，进行手术切除，医师
收取肿物切除术（
418
元）。（
F
）
（
7
）、北京基本医 疗保险患者可直接就诊的医院有中医院、专科医院、北京市
19
家
A
类
医院、患者社保卡选定的定点医院。（
T
）
（
8
< p>）、糖尿病患者自己注射胰岛素，所以医生给病人开医保处方时只开胰岛素注射液及一
次性胰岛素注射器即可。（
F
）
（
9
）、参保患者因为病情需要入住抢救病房，限报
14
天。（
T
）
（
10
）、北京市基本医疗患者、工伤患者进行中医蒸汽治疗均可 报销。（
F
）
三、多选题
1
、在我院可以实 行定额付费的单病种（必须手术）有：（
ABCDEFG
）
A
急性阑尾炎；
B
腹股沟疝、股疝；
C
胆囊结石；
D
甲状腺肿；
E
子宫平滑肌瘤；
F
卵巢良性肿瘤；
G
白内障
2
、发生以下哪种情况，乙 方将被中断执行协议三个月？（
ABC
）
A
多次违反有关规定，如超量用药、 重复用药、超适应症用药等，造成基本医疗保险基金
损失的；
< /p>
B
违反临床入、出院标准，造成基本医疗保险基金损失的；
C
违反卫生、药监、物价等管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；< /p>
D
严重违反卫生、药监、物价等管理规定造成恶劣影 响的；
E
被医疗保险管理部门给予批评、通报批评、 黄牌警示等处理的定点医疗机构，整改措施
1 / 12
不力或屡教不改的
.
3
、下列 哪种情况扣医保医师
1
—
3
分（
ABDHIJK
）？
A
同院一日内重复开药或重复检查；
B
同院提前开药；
C
对未列入医疗保险支 付范围，属个人自费的医疗费用，对参保人不履行告知义务；
D
单次超量开药
; E
提供过度服务；
F
治疗次数和收费数量不一致；
G
未严格执行代开药规定的
;
H
超适应症用药；
I
出院带药超量；
J
出院带检查治疗；
K
门（急）诊、入出院记录不完整、不规范，无法辨认的。
4
、医保适应症为严重需氧菌感染的药品包括：
(
ABCD
)
A
头孢米诺、
B
头孢唑肟、
C
头孢他啶、
D
拉氧头孢、
E
头孢美唑
5
、发生以下哪种情况，基本医疗保险基金不予支付
.(
ABCDEFG
)
A
打架斗殴
B
自杀自残
C
酗酒
D
吸毒
E
工伤
F
骑摩托车摔伤
G
汽车撞伤
H
走路摔倒受伤
I
骑自行车摔伤
6
、北京市基本医疗保 险规定哪些疾病可以享受门诊特殊病待遇？（
BCEFG
）
A
恶
性肿瘤
B
恶性肿瘤放化疗
C
血友病
D
肾功能不全
E
透析（包括血液透析、腹膜透析）
F
再生障碍性贫血
G
服抗排异药（包括肾移植、肝肾联合移植、肝移植）
7
、奥曲肽的医保适应症包括：（
ABDE
）
A
食道静脉出血
B
胰腺炎
C
胰腺癌
D
肢端肥大症
E
胃肠胰内分泌肿瘤
F
胃十二指肠溃疡
8
、以下仅限儿童使用的药品有
(
BCE
)
A
黄芪颗粒
B
乙酰半胱氨酸颗粒
C
辅酶
Q10
D
伤科灵喷雾剂
E
复方鱼腥草颗粒
F
复方氨酚烷胺胶囊
9
、以下限门诊使用的药品有
(
ADF
)
A
黄芪颗粒
B
乙酰半胱氨酸颗粒
C
辅酶
Q10
D
伤科灵喷雾剂
E
复方鱼腥草颗粒
F
复方氨酚烷胺胶囊
10
、百令胶囊的医保适应症有（
BCDEH
）
A
胃癌
B
肺纤维化
C
肾癌
D
慢性支气管炎
E
肾功能不全
F
恶性肿瘤放化疗
G
乳腺癌
H
肺癌
四、简答
。
1
、人血白蛋白的医保适应症。
危重病人白蛋白低于
25g/l
肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者，白蛋白低于
30g/l
需维持较高胶体渗透压的大手术，限
60g
2
、北京医保患者在我院做电子胃镜检查并取活检，应如何收费？进行病 理检查应如何收
费？请列出项目名称及收费类别。
胃镜取活检收费：可以收取以下项目。
电子胃镜检查
：乙类项目
光纸电子内镜显示分析：甲类
电子胃肠镜彩色诊断照片：甲类
内镜下检查治
疗
(
小
)
：甲类
一次性使用活检钳：甲类（如果使用的是循环消毒重复使用的活检钳，可以不收此
项目）
病理收费：活体组织病理诊断，图像分析病理诊断
因我院病理送外检，非本院做，故自费收取，医保基金不予支付。
3
、
某
住院患者高度怀疑阑尾穿孔，急诊行开腹探查术（
403
元） 、阑尾切除术（
216
元），应如何收取手术费？（写出项目名称及价格
）。
2 / 12
手术费应收取
开腹探查术：
403
元
阑尾切除术：
216*30%=64.8
元
4
、简述门诊开药原则。
参保人员在门诊就医时，应按照急性疾病不超过
3
天量，慢性疾病不超过
7
天量，行动不
便的不超过
2
周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化 、结核
病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，病情稳定需长期服用同一类药物
的，可
放宽到不超过一个月量。
5
、《石景山医疗保险医保医师管理协议》中规定：年度累计扣分多少需参加石景山 社保
中心组织的医保政策培训？累计扣分多少给予黄牌警示一次？黄牌警示一次、两次、
三次
都有什么处罚？
（
10
分）
违规扣分按协议年度累计，每年
1
月
< p>1日清零。若累计扣分达
8
分，需参加由石景山
区社会保险事业管理中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达
12
分 ，给予黄牌警告一
次。
黄牌警告一次，暂停该
医师在石景山区定点医疗机构医保服务资格三个月，期间所涉
及的医保费用不予支付；<
/p>
黄牌警告两次，暂停该医师在石景山区定点医疗机构医保服务资格六个月
，期间所涉
及的医保费用不予支付；
黄牌警告
三次，取消该医师当年在石景山区定点医疗机构医保服务资格，不予签订次
年石景山区医
疗保险医保医师管理协议，并上报市医疗保险事务管理中心计入医保医师诚
信系统备案。
不参加医疗保险政策培训或黄牌警告期间的人员缓签次年石景山区医疗
保险医保医师
管理协议。
五、其他报销政策
：
1
、
北京市基本医疗保险门诊报销比例（社区医院、非社区医院）、住院报销比例（二级< /p>
医院）？
（
1
）门诊报销比例：
社区医院：
在职——
90%
（门诊大额）；退休——
90%
（门诊大额
80%+
退休补充
10%
）
非社区医院
：在职——
70%
（门诊大额）；
退休：
70
周岁以下——
85%
（门诊大额
70%+
退休补充
15%
）；
70
周岁以上——
90%
（门诊大额
80%+
退休补充
10%
）
（
2
）住院报销比例：不同级别的医院，报销比 例不同，医院级别越低，报销比例越高。在
职和退休，报销比例不同。费用金额不同，报
销比例不同，分段计算报销比例。
二级医院：
起付线— —
3
万元
，在职
87%
，退休
92.2%
（指统筹基金）；另外，退休补充再
报
，即个人仅负担
3.9%
3
万元——
4
万元
，在职
92%
，退休
95.2%
（指统筹基金）；另外，退休补充 再
报
2.4%
，即个人仅负担
2.4%
4
万元——
10< /p>
万元
，在职
97%
，退休
98.2%
（指统筹基金）；另外，退休补充再
报
0.9%
，即个人仅负担
0.9%
；
10
万元——
30
万元
，在职
85%
，退休
90%
（大额互助基金
8 0%+
退休补充
3 / 12
10%
）；
2
、北京市城镇居民医疗保险起付线、报销比例、封顶线？
起付线：门诊
650
元（包括城镇老年人、无业居民、学生儿童），住院
1300
元（包括城镇
老年人、无业居民），住院
元（指学生儿童）。
报销比例：门诊
50%
，封顶线
2000
元。住院
70%
，封顶线
17
万元。
3
、不用选择可直接就诊的北京市医保定点医院
?
医保规定的
A
类定点医院、定点专科医院、定点中医医院，为 本市参统人员的共同定点医
疗机构，无须选择，参统人员可直接携带社保卡到上述医疗机
构看病报销。下面附
19
家
A
类定点医院
名称：
1
、首都医科大学附属北京同仁医院
2
、首都医科大学宣武医院
3
、首都医科大学附属北京友谊医院
4
、北京大学第一医院
5
、中国医学科学院北京协和医院
6
、北京大学人民医院
7
、北京大学第三医院
8
、北京积水潭医院
9
、中国中医科学院广安门医院
10
、首都医科大学附属北京朝阳医院
11
、中日友好医院
12
、北京大学首钢医院
13
、首都医科大学附属北京中医医院
14
、首都医科大学附属北京天坛医院
15
、北京世纪坛医院
(
北京铁 路总医院
)
16
、北京市健宫医院
17
、北京市房山区良乡医院
18
、北京市大兴区人民医院
19
、北京市石景山医院
4
、北京参保人员怎样在异地就医？
4 / 12
北京参保人员异地就医基本上与上述情况一致。
北京市在
2001
年
23
号文第五条中规
定，异地安置或长期派驻外地工作的参保人员，选择个人就医的定点医疗机构时，应填写
《北京市医疗保险异地安置
(
外转医院
)
申报审批单》，异地安置人员可选择一家乡级
(
含
)
以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派驻外地人员可选择当地一家县级
(
含
)
以上基本医
疗保险定点医疗机构，上述人
员还可同时选择本市一家定点医疗机构。这条规定告诉我
们，第一，退休人员异地安置和
在职人员长期驻外就医都用此审批表。第二，异地就医人
员可以在北京市选一家医院，在
外地选两家医院。此表由用人单位到医保经办机构办理审
批。
六、
2016
年石景山医保医 师协议规定，出现哪些情况扣
1
—
3
分？哪些情况 扣
4
—
6
分？哪
些情况扣
12
分？或出现下列情况时，医师将会被扣多少分？
（一）
出现以下情况的
扣
1-3
分
1
．同院一日内重复开药或重复检查；
2
．同院提前开药；
3
．单次超量开药；
4
．超适应症用药；
5
．出院带药超量；
6
．出院带检查治疗；
7
．不按规定开具外购处方；
8
．门（急）诊、入出院记录不完整、不规范，无法辨认的。
< br>9
、超医疗保险、工伤保险支付范围的药品、检查、治疗；
10
、违反物价规定的项目；
11
、不合理用药（如超药品说明书用法、用量）
（二）
出现以下情况的
扣
4-6
分
1
．对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，对参保人不履行告 知义务；
2
．提供过度服务；
3
．治疗次数、治疗项目与收费数量、收费项目不一致；
4
．处方点评结果评定为不合格的；
5
．未严格执行代开药规定的；
6
、不配合监督检查工作；
7
、未严格执行首诊负责制。
（三）
出现以下情况的
扣
12
分
1.
未按规定实施实名制就医的；
2.
为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；
3.
伪造诊疗记录；
4.
替换项目的
；
5 / 12
5.
将自费人员及自费项目故意 列入医疗保险支付范围的；
6
．将不符合入院标准的患 者收治入院或故意延长住院时间；
7.
办理挂床住院；
8.
允许非医保医师用自己名义开处方；
9.
以参保人治疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的；
10.
故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参 保人员上访，造成恶劣影响的；
11
．拒收或推诿本定 点医疗机构收治范围内参保病人的；
12
、分解费用，编造医疗保险信息数据；
13
、允许他人使用本人身份登录医生工作站。
七、以下药物的医保适应症及收费类别？
百令胶囊、金水宝胶囊——肺癌、肾癌、肺纤维化、慢性支气管炎 、肾功能不全。乙
类。
胸腺五肽注射液的适应症——恶性肿瘤及乙型肝炎自付
10%
，其他疾病自付
50%
。乙
类。
骨肽注射液的适应症——重度骨关节炎、骨折、类风湿性关节炎。乙类。
螺旋藻——肿瘤患者放化疗期间使用，限三级以上医院。乙类。（在 我院办理门诊特殊
病恶性肿瘤放化疗的患者可以使用——北京医保特批）
复方阿胶浆——贫血。甲类。
环孢素胶囊——
器官移植、再生障碍性贫血、肾病综合征。限三级以上医院。甲类。
（在我院办理门诊特
殊病肾移植的患者可以使用。——北京医保特批）
复方甘草酸苷胶囊、复方甘草酸苷注射液——急、慢性肝损伤。甲类。
注射用复合辅酶——急、慢性肝炎；原发性血小板减少性紫癜。乙类。
米非司酮片——计划生育。甲类。
更昔洛韦胶囊——巨细胞病毒感染。甲类。
注射用美洛西林钠舒巴坦钠——严重感染。乙类
注射用拉氧头孢钠、头孢他啶、头孢唑肟钠、头孢米诺钠——严重需氧菌感染。甲类
注射用丹参多酚酸盐——心绞痛。乙类。
注射
用胰激肽原酶——糖尿病致微循环障碍性疾病；乙类。（口服的片剂，无医保适应
症，甲
类。）
康艾注射液——中晚期肿瘤；乙类。
门冬胰岛素
30
注射液、门冬胰岛素注射液——限反复发生低血糖 的一、二型糖尿病患
者。乙类。
甘精胰岛素注
射液——限反复发生低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者。乙类。
塞来昔布胶囊——限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者。（即患者必须具备药品说明书
规
定的适应症，且同时要有医保限定的病史，方可使用。药品说明书——用于缓解骨关节
炎
的症状和体征，用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征，用于治疗成人急性疼痛）。
乙
类。
来氟米特片——类风湿性关节炎。甲类
八、问答题
6 / 12