郑州大学生命科学学院大学生医保门诊一站式结算研究-2019年精选作文

2020年12月13日发(作者：魏收)

大学生医保门诊一站式结算研究

大学生被纳入城镇居民医保，

住院和大病门诊实现一站式报

销，

而普通门诊实行事后延迟报销。

门诊报销各个部门“层层 把

关”，手续繁杂。

2017

年推行的金融社保卡具备信 息凝聚和支

付结算能力，正能对症下药，而大学生并未被纳入推广范围，又

为何故？政府正在加快医保报销服务的网络化建设，

大学生医保

何时能借这股“东风”，实现门诊服务一站式结算？

1.

调研数据分析

1.1

大学生医保（门诊）作用发挥情况

对样本高校各抽取

100

< p>位学生对象进行问卷发放，

实收问卷

386

份，以了 解

2015-2016

年度就诊花费和实际报销情况，调研

数据（表

1

）显示，大学生门诊费用集中于

100

元到

500

元，占

比

89%

< p>；报销比例呈现怪相，一半以上学生放弃报销，自行承担

医疗费，于学生来说损失金 额约为

47000

元。从侧面反映出，大

学生实际运用医 保来保障自身合法权益的状况不佳。

< p>注：

就诊比例指在就诊费用相应阶段的人数与总调研人数之

比，

报销比例指实际在报销费用相应阶段的人数与总调研人数之

比。

1.2

大学生医保门诊报销满意度情况

为了解大学生对于门诊报销满意度的情况，

具体设计了“报

销程序”和“报销及时性”两个指标，结果于表

2

、表

3

，可见

一斑。

表< /p>

2

反映出大学生对于医保门诊报销效率评价不高，

认为

报销程序简单又十分及时的仅占

10%

，有过报销经历并表示满意

的不超过

40%

。从问卷整理的总体结果分析，不同学校的学 生对

医保报销复杂程度反应不一，

由学校负责门诊报销的学生表示医

保报销简单便捷；

而由商业公司负责门诊报销的学校学生则大多

表示医保报销复杂耗时，但学校报销率不及保险公司给付待遇。

关乎大学生医 保门诊报销满意度的两个重要因素为报销效率和

报销水平，

如何在现有合 理化报销水平下提高报销效率，

实现高

满意度成为本文研究的中心问题。

2.

大学生医保门诊报销效率低下的原因分析

合肥市大学生医保似乎面临着“鱼与熊掌不可得兼” 的处

境，便捷的报销方式与较高报销比例为何不能同时实现？

2.1

客观因素：现行医保报销模式的利弊

2.1.1

报销模式介绍

根据

《在肥高等院校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险

实施细则》

保障待遇中第十三条，

大学生普通门诊医疗统筹基 金

实行学校包干使用，即学校需要对政府返还给学生每人

30

< p>元的

统筹基金进行管理，具体管理办法由各学校自行

?Q

< p>定。如何利

用大学生每人

30

元的统筹基金来为学生 谋求利益最大化，不同

的高校因实际情况不同抉择不一。在对合肥市多所高校调研后，< /p>

管理模式总体可分为两种：

一是学校自行管理基金，

办理各 种报

销手续。二是学校与保险公司合作，将每人

30

元的 政府返还投

入商业保险，由保险公司来负责相关报销事宜。

采用自行管理统筹基金模式的学校自负盈亏，

自行设立保险

基金，自己负责学生的门诊报销，作为补充保险。同时也设有专< /p>

门的办理报销审核处理的人员，实行校医院取药直接报销结算。

而 学校采用与商业保险合作的原因是城乡居民医保只报销大病

住院和特殊门诊，

< p>不包含普通门诊。

于是学校选择用政府返还给

学生每人

30

元的费用为大学生购买商业保险以报销普通门诊费

用，以及进行住 院二次报销，死亡赔付等。报销内容及比例较之

于城乡居民基本医疗保险有扩大，

且由保险公司提供报销程序审

核及赔付的服务。

2.2.2

医保报销模式的利弊分析

各学校立足于实际情况，

施行较为适合其发展的医保结算模

式。但从多个角度分析，各种模式皆备利弊。以下通过表格来展

示：

2.2

主观因素：主体双方责任未落实

2.2.1

学生医保报销意识薄弱

从就诊到最终的报销过程中，

一系列行为都体现出大学生报

销维权意识薄弱。就诊前，学生没有按照正规的流程就医。如没

有先 到校医院就诊，

办理转诊证明就擅自到校外医院就诊。

就诊

时，未选择医保定点医院。就诊后，学生不关注学校网站及宣传

栏上公布的医保信息，

对医保报销所需材料了解粗心大意，

导致

报销被打回；< /p>

有些慢性病是学生在投保前就有的，

保险公司不予

报销，双 方信息错位。

2.2.2

校方政策宣传错位

学校对于医保政策的宣传力度微弱，

通常通过医保网站和小

册子发布信息，

形式单一化，

与现代学生获取信息的主要渠道 产

生较大偏差。

学生无法做到专业人士那样全部掌握，

往 往在病发

时匆忙就诊，

无暇顾及。

而事后报销时才发现缺 乏相关证明材料，

有些可以通过补办解决问题，而有些则会失去报销资格。另外，

发布的信息缺乏完整性，

例如医保报销范围未明确规定，

相关材

料到何地办理等。

宣传静态化是又一弊端，

宣传人员与学 生之间

缺乏有效方式进行及时沟通。

3.

关于推进大学生医保门诊一站式结算的思考

3.1

概念界定

大学生医保结算服务一站式是指实现各大定点医院病 人

（大

学生）

信息、

国家有关医药报销信 息和保险公司医药报销信息互

通，

形成网络，

使得患者在 就医各环节缴费时只需缴纳不可报销

部分并在院外享受后期服务。

这种机 制需具备以下特点：

各部门

信息有效整合，真正达到信息快速传达、获取 ，系统运行顺畅的

目的；

病人需要通过身份认证才能了解个人就医信息，

医院切实

履行保护病人隐私的义务；

就医者可以最及时享 受报销，

简化了

一系列程序，

节省其时间精力，

同时也给医院工作者和保险公司

带来便捷；

就医者在享受报销离开 以后，

自己可通过网络了解自

己的就医详细信息，

并且能 够享受到专家对于自身病症给出建议