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医保常见政策问题问答
【综合】
问：
居民医保参保者尚未领到医保卡的参保人员如何看病就医？
答：医保卡、身份证、户口本均可作为居民医保参保凭证。未领
到医保卡的参保人员因病住院时，
可持身份证或户口本到定点医院看
病就医。
问：应由 第三人负担的医疗费用第三人不支付有没有救济渠
道？
答：
合肥职工医保参保人员发生交通事故、
医疗事故等应由第三
人负担的医疗费用，
医保基金不予支付。
医疗费用应由第三人负担的，
第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人员
（或家属）应向定点
医疗机构提供详细情况，包括事情经过、当事人陈述、政府职能部门
鉴定报告（或意见）和第三方责任人或医疗费用支付责任方（或担保
方），由定点医疗机构向医保经办机构报告，经同意后由医保基金先
行支付。已支付
的基金根据有关法律向第三人追偿。
问：个人中断缴纳职工医保费怎么办？
答：个体参保人员在连续中断缴费
3
个月以内续保的，补齐中
断期间的医保费后即可恢复享受医保待遇，
并连续计算缴费年限；
连< /p>
续中断缴费超过
3
个月至
12
个月的，补齐中断期间的医保费，自补
缴之月起
6
个月 后恢复享受医保待遇，
缴费年限可连续计算；
中断缴
费超
过
12
个月的按首次参保处理，中断前缴费年限（含视同年限）
< br>不再计算。
问：基本医保不予支付费用诊疗项目有哪些？
（一）服
务项目类：（
1
）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
（
2
）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自
请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类：<
/p>
（
1
）各种美容、健美项目以及非功能
性整
容、矫形手术等。（
2
）各种减肥、增胖、增高项目。（
3
）各
种健康体检。（
4
）各种预防、保健性的诊 疗项目。（
5
）各种医疗
咨询、医疗整定。
（三）诊疗设备及医用材料类：
（
1
）应用正电子发射普扫描装置
（
PET
）、电子束
CT
、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行
的检查、治疗
项目。（
2
）眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复
性
器具。（
3
）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（
4
）省
物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类：（
1
）各类器官或组织移植的器官或组织 源。
（
2
）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、 骨髓移植外的其
他器官或组织移植。（
3
）近视眼矫形术 。（
4
）气功疗法、音乐疗
法、保健性的营养疗法、磁疗
等辅助性治疗项目。
（五）其他：（
1
）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
（
2
）各 种科研性、临床验证性的诊疗项目。
【职工医保】
问：参保人员住院医疗待遇报销比例如何规定的？
答：参保人员住院时起付标准以上、最高支付限额以下的部分，
由医保基金和个人共同承担。个人承担比例分别为三级医院
10%
< p>、
二级医院
8%
、一级医院
6%
；退休人员及工作年限满三十年以上的
在职职工，个人承担比例减半。一个自
然年度内，医保基金最高支付
限额为
6
万元；医疗救助基 金最高支付限额为
24
万元。
问：
合肥职工医保统筹基金起付标准
（ 门槛费）
是怎么规定的？
答：
《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》规定，参保人员住院
时发生的职工医保范围内的医疗费用，
由统筹基金支付。
在合肥市一
级及以下、二级、三级医院住院的，统筹基金起付标准分别为
200
< br>元、
400
元、
600
元；同一年度内住院 两次以上的，自第二次住院起
统筹基金起付标准分别为每次
100
元、
200
元、
300
元。
问：门诊费用是否享受医保报销待遇？
答：
已办理门诊特殊病卡的病人，
在 医院登记生效后，
相应病种
的目录内诊疗费用可按规定报销；
策范围内的门诊费用。除上述情况外的其他的门诊
费用不予报销。
【居民医保】
问：新生儿如何参保？
答：
新生儿自办理合肥市户籍登记后，
可持户口本到市社会保险< /p>
征缴中心参保，不受规定参保时间的限制，按每人每年
30
元的标准
缴费。自缴费之日起享受居民医保同等待遇。其中：新生儿自出生之
日起三个月内办理参保手续的，
其先天性疾病的治疗可自出生之日起
享受居民医保待遇。
问：哪些大学生可以参加城镇居民基本医疗保险？
答
:
本市范围内，根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的< /p>
各类院校（包括全日制普通高等学校和成人院校、民办高校、独立学
院、
科研院所等）
招收的在校全日制普通本、
专科学生
（含第二学位）
以及非在职研究生（以下简称“大学生”），均可以参加城镇居民
基
本医疗保险。
问：
大学生基本医疗保险的基金支付范围及支付比例是如何规定
的？
答：
大学生参加城镇居民基本医疗保险后普通门 诊、
住院及门诊
特殊病的支付范围以及支付比例，
按照我 市城镇职工基本医疗保险药
品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。
使用乙
类目录的药品以及属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发
生的费用，
先由参保学生自付一定比例，
余下部分再按基本医疗保险
的规定支付。
问：大学生基本医疗保险的支付限额是多少？
答：大学生参保缴费后享受基本医疗保险待遇结算年度为每年
10
1
日至次年
9
月
30
日。一个结算年度内，住院和门诊特殊病
的基金合计最高支付限额为每人每年<
/p>
22
万元。
问：大学生基本医疗保险有哪些情况医保基金不予支付？
答：大学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、
医疗事故，生育与计划生育，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗
费用，医保基金不予支付。
问：《合肥市职工生育保险办法》备案材料有哪些？