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大学生医保零星报销申请表（门诊用）
年
月
日
姓
名
学
号
送交材料
身份证号码
发票金额
联系方式
1
、门诊发票（
）张
2
、费用明细清单（
）张
3
、证明材料
(
)
张
4
、其它（
）张
门诊类型
校医院
统筹支付范围费用
报销比例
报销金额
经办人
备注
统筹支付范围费用
市定点
异地
报销金额（合计）
审
核：
负责人审批：
领款人：
年
月
日
………………………………请用黑笔填写，不得涂改，
沿虚线整齐裁切，否则拒收
………………………
大学生医保零星报销申请表（门诊用）
年
月
日
姓
名
学
号
送交材料
身份证号码
发票金额
联系方式
1
、门诊发票（
）张
2
、费用明细清单（
）张
3
、证明材料
(
)
张
4
、其它（
）张
门诊类型
校医院
统筹支付范围费用
报销比例
报销金额
经办人
备注
统筹支付范围费用
市定点
异地
报销金额（合计）
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本文更新与2020-12-13 20:49，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：https://bjmy2z.cn/daxue/35223.html
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