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PBL
第一次作业
1310301105
叶欣
2015/9/5
1.
血压调节的生理与影响血压变化的因素
（医学生理学，
2013
，北医出版社）
a)
动脉血压的概念：
动脉血压是指流 动的血液对动脉管壁单位面积上的侧
压力，即压强。收缩压正常值为
90 ~120mmHg
，舒张压正常值为
60~80mmHg
。
b)
动脉血压的形成：足够血量充 盈、心脏射血、血管外周阻力、大动脉弹
性贮器作用是血压形成的基本条件。
i.
足够的血量充盈：是血压形成的
< p>前提。其程度用平均充盈压表示，
血量增多或循环系统容积减小，充
盈压上升；反之下降。
ii.
心脏射 血：
为血压形成提供
能量
。
心脏收缩做功的能量有 一部分用
于推动血液流动，
另一部分转化为压强能对血管壁试压并使血管 壁
扩张的势能。
心室收缩期有三分之二的血液留在大动脉使动脉血压
升高，这是
收缩压形成的主要机制
。
iii.
外周阻力：
来自于小动脉和微 动脉，
阻碍血液从大动脉快速流向外
周，
使部分血液暂时 存在大动脉内，
维持动脉血压的一定高度。
血
液的粘滞性
也是外周阻力产生的一个因素。
iv.
大动脉的弹性贮器作用：
心室收缩期大动脉发生弹性扩张，
将能量
储存在被扩张的血管壁内；
心室舒张期大动脉发生弹性回缩，
将势
能转化为动能，
继续推动血液流动。
大动脉的弹性贮器作用使 心室
间断的射血转变为动脉内
连续
的血流，
并
缓冲
了心动周期血压的波
动，不致脉压过大。
c)
影响动脉血压的因素
i.
搏出量：搏出量增加，使收缩压增大，舒张压不变。
ii.
心率：心率加快，心室舒张期明显缩短，使舒张 压升高，收缩压升
高，但收缩压升高不如舒张压升高明显。
iii.
外周阻力：
外周阻力增加，< /p>
舒张压升高，
收缩压升高不如舒张压显
著。
iv.
主动脉和大动脉的弹性贮器作用：血管壁的弹性 和可扩张性减小，
使收缩压升高，舒张压下降。
v.
循环血量与血管系统容积的比例：影响平均充盈压 。失血量大于
20%
，则机体调节机制的血管收缩无法代偿，导致血压明 显下降。
d)
血压调节机制
i.
神经调节
1.
心脏和血管的神经支配
?
心脏神经支配：迷走神经支配占主导，主要起抑制作用
?
心交感神经：释放去甲肾上腺素，作用于
< p>β1受体，产生
?
2.
?
?
3.
?
正性变时变力变传导的作用。
?
心迷走神经：释放乙酰胆碱，作用于
M
型受体，产生负
性变时变力变传导的作用。
?
肽能神经：
参与心肌与冠脉活动的调 节、
协调交感与副交
感的功能。
血管神经支配：血管运动神经纤维
?
交感缩血管神经纤维：
释放去甲肾上 腺素，
主要与α受体
结合。
α受体分布密度：
< p>皮肤血管>
骨骼肌、
内脏的血管
>
< p>冠状动脉、
脑血管。
人体多数血管只接受交感缩血管神经
< p>纤维的单一支配。
“交感缩血管紧张”
?
交感舒血管神经纤维：人体可能存在。
?
副交感舒血管神经纤维：
只存在于少 数器官，
对外周阻力
影响很小。
?
脊髓背根舒血管神经纤维：
皮肤受到 伤害性刺激时可使邻
近微动脉舒张，
“轴突反射”
。
?
血管活性肠肽神经元：某些神经元可释 放血管活性肠肽，
引起舒血管效应。
中枢调节
延髓心血管中枢：
最 基本的心血管中枢，
指位于延髓内的心迷
走神经（心迷走紧张）
、心交感神经（心交感紧张）
、交感缩血
管神经
（ 交感缩血管紧张）
，
正常情况下，
心迷走紧张占优势。
< p>
延髓以上的心血管中枢：
对延髓心血管中枢起调整作用，
如下
丘脑“防御反应区”
、大脑新皮质运动区、小脑顶核。
心血管反射
神经系统对心血管活动
的调节是通过心血管反射实现的。
其生
理意义在于使循环功能适应当时机
体所处的状态或环境的变
化，维持机体内环境的相对稳定。
压力感受性反射，又称减压反射
?
是调节心血管活动中最重要的一种心血管反射。
?
感受器：
颈动脉窦和主动脉弓
（动脉压力感受器，
是机械
感受器）
?
反射弧：颈动脉窦压力感 受器
-
窦神经
-
舌咽神经
-
孤束核
-
ii.
（换
元）
-
心迷走神经、心交感神经、交感缩血管神经
-
心
脏、血管
主动脉弓压力感受器
-
迷走神经
-
孤束 核
（
-
后面和
颈动脉窦相同）
?
反射效应与生理意义：
双向调 节能力，
是一种负反馈调节
机制，
使动脉血压保持相对稳 定而不至于发生过大的波动，
“缓冲神经”
。在正常水平、突然短时间的 变化，降压反
射的调节最为敏感。
?
心肺感受器引起的心血管反射
?
心肺感受器：
在心房、
心室和肺循环大血管壁存在许多感
受器，
统称心肺感受器。
< p>引起其适宜兴奋的刺激有机械牵
张刺激
（容量感受器）
和化学物质如前列腺素、
缓激肽的
刺激。
?
反射效应：
大多数引起心交感和交感 缩血管紧张降低，
心
迷走紧张增强，
导致心率减慢，
心输出量减少，
外周血管
阻力降低，
从而使血 压下降。
还能一直血管升压素的释放，
促进肾排水排钠。
?
颈动脉体和主动脉体化学感受器反射
?
颈动脉体和主动脉体：
化学感受器，
感受血液中
CO
2
分压、
H
+
浓度，
?
反射效应：
调节呼吸运动，
使呼吸加深加快→间接引起心
率加快，
心输出量增加，
< p>脑和心脏血流量增加，腹腔内脏
血流量减少，外周血管阻力增大，血
压增高。
?
生理意义：只有在低氧、 窒息、失血、动脉血压过低、酸
中毒的情况下发挥作用，
可以提高心输出 量，
重新分配血
液，保证心、脑等要害器官的血液供应。
?
躯体感受器引起的心血管反射：
刺激 躯体传入神经时可以引起
各种心血管反射。
?
其他内脏感受器引起的心血管反射：
扩张空腔器官或挤压睾丸
可引起心率减慢和外周血管舒张。
?
脑缺血反应：
脑的血流量减少可引起 交感缩血管紧张的显著加
强，外周血管高度收缩，动脉血压升高。
体液调节
1.
肾素
-
血管紧张素系统，
RAS
；又称肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮系
统，
RAAS
?
肾素
-
血管紧张素的生成
iii.
?
血管紧张素
Ang
与血管紧张素受体
AT
AT
< p>有四种亚型，AT
1
分布于血管、心、肝、
脑、肾、
肾上腺皮质等部位；
AT
2
分布于人胚胎组织和未发育成熟
的脑组织；
AT
< p>4
广泛分布于哺乳动物的心血管、脑、肾、
肺。<
/p>
AngII
是最具有活性的一种，主要兴奋
AT
1
受体，可
以使全身微动脉收缩，
外周阻力增加，
静脉收缩，
回心血
量增加，
心输出量增多，
加强交感缩血管的紧张性；
促进
交感神经分泌去甲肾上腺素；
促进肾上腺素合成和分泌醛
固酮，从而使血量增加。总之，
AngII
的作用与
血压升高
有关。
2.
肾上腺素与去甲肾上腺素：调节全身器官血流分配
?
在心脏，
与β
1
受体结合，
产生正性变时变力变传导作用；
?
在皮肤、
肾、
胃肠血 管的平滑肌，
α占优势，
使血管收缩；
?
在骨骼肌和肝的血管平滑肌，β
2
占优势，小剂量舒张血
管，大剂量兴奋α也会使血管收缩
3.
血管升压素
< /p>
小剂量和
V2
受体结合，又名抗利尿激素（
ADH
）
，使尿量减
少、细胞外液量和循环血量增加；大
剂量和
V1
受体结合，血
管收缩，血压显著上升。
4.
激肽
通过内皮细胞释放
NO
使血管平滑肌舒张和毛细血管通透性
增高，使血管舒张，血压降低。
5.
心房钠尿肽
ANP
：体内调节水盐平衡的重要体液因素
使血管舒张，外周阻力降低，心输出量减少，从而血压降低；
使
肾排水、
拍钠增加；
抑制肾素的释放，
抑制肾上腺素和血管
升压素的释放。
6.
前列腺素：
E
2
舒血管；
F< /p>
2α
使静脉收缩。
7.
组胺：强烈的舒血管作用
自身调节
1.
心脏泵血功能的自身调节机制
2.
< /p>
代谢性血管自身调节机制：
氧分压降低和代谢产物集聚可使局
部血流量增多。
3.
肌源性血管自 身调节机制：当某一器官血管灌注量突然增大，
肌源性活动增加，
反之减 少。
对保持器官血流量的相对稳定有
重要意义。
2.
正常血压范围随年龄的变化（机制
or
原因？）
老年人主动脉和大动脉管壁中的胶原纤维增生，
逐渐取代平滑肌和弹性纤 维，
使
血管壁的弹性和可扩张性减小，导致收缩压升高，舒张压下降。同
时，老年人发
生主动脉和大动脉硬化时往往伴有小动脉硬化，因此舒张压也可能升高。<
/p>
3.
▲高血压
a)
高血压的定义
< br>原发性高血压是指以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合
征，通常称为
高血压。
（内科学第八版，人卫出版社）
b)
分类
（内科学第八版，人卫出版社）
案例中的高先
生属于
3
级高血压（重度高血压）
。
c)
危险因素
i.
吸烟：
吸烟可使交感神经末梢释放 去甲肾上腺素而使血压增高，
同
时通过氧化应激损害
NO
介导的血管舒张从而导致血压升高。
（内科学第八版，人卫出版社）
ii.
饮酒：对雄性
Wistar < /p>
rats
进行为期四个星期的酒精摄入处理，每
周观察。<
/p>
在一周的酒精摄入后已经出现轻度高血压，
并且随着时间
推
移血压逐渐上升；
对苯肾上腺素的缩血管反应增强；
在第一周肠
< br>系膜动脉的α
1
受体增加，第二周主动脉的β
2
< p>受体减少；第三周
对硝普化钠的敏感性下降。
(Crestani C C, Andre ia L D S, Scopinho
A A, et al. Cardiovascular alterations at
different
stages
of
hypertension
development
during
ethanol
consumption:
Time
-
course
of
vascular
and
autonomic
changes.[J].
Toxicology
&
Applied
Pharmacology,
2014,
280(8):245
-
255.)
consumption (g/d)
participants
Age, y
Systolic blood pressure
Diastolic blood pressure
None
20 740
57.4±
10.3
122.3±
10.6
74.5±
7.9
1.0
–
19.9
3729
56.2±
10.3
122.2±
10.4
74.6±
7.8
20.0
–
39.9
6721
57.2±
10.4
123.2±
10.2
75.0±
7.8
40.0
–
59.9
4706
55.9±
9.8
124.5±
9.6
76.0±
7.5
≥60.0
1414
53.1±
9.3
125.3±
9.2
76.4±
7.5
(Okubo
Y,
Sairenchi
T,
Irie
F,
et
al.
Association
of
alcohol
consumption
with
incident
hypertension among
middle
-
aged and older Japanese population: the Ibarakai Prefectural
Health Study (IPHS).[J]. Hypertension,
2014, 63(1):41
-
47.)
iii.
遗传因素：
明显的家族聚集性 。
父母均患有高血压，
则子女患病几
率达
46%
。约
60%
高血压患者有高血压家族史。
（内科学第八版，人卫出版社）
人群血压水平和高血压患病率与钠盐摄入量呈正相关。
（内科学第八版，人卫出版社）
d)
致病机制（发生高血压的原因）
i.
神经机制：
大脑皮质下神经中枢功 能发生变化，
各种神经递质浓度
和活性异常。
e.g.
肾上腺素能：
激活反复的过度紧张与精神刺激 可以引起高血压。
当大脑皮质兴奋与一直过程失调时，
皮质下血管运动中 枢失去平衡，
交感神经活性增高，
释放去甲肾上腺素增多，
知外周血管阻力增高，
血压上升；
同时肾上腺髓质释放肾上腺素增多，
血中的高肾上腺素
水平使交感神经末梢的去甲肾上腺素释放增多，
进一步增加血管阻
力。
5
-
羟色 胺、多巴胺也可以参与这一过程。
（心血管内科学高级教程，
2009
，胡大一）
ii.
< /p>
肾脏机制：
肾性水钠潴留，
导致心排出量增加，
通过 全身血流自身
调节使外周血管阻力和血压升高。
iii.
激素机制：
RAAS
系统激活导致。
iv.
血管机制：血管内皮细胞功能异常，氧自由基产 生增多，
NO
灭活
增强；大动脉弹性减退。
v.
胰岛素抵抗：
胰岛素抵抗是指 必须以高于正常的血胰岛素释放水平
来维持正常的糖耐量，约
50%
高血压患者存在不同程度的
IR
。
iv.
饮食：
（心血管内科学高级教程，
2009
，胡大一）
（内科学第八版，人卫出版社）
e)
分期及其症状（病理变化）
stage
1:
心
或
小
动
脉
的
功
能
性< /p>
或
结
构
性
改
变
；
血
压
大
于
11
5/75mmHg(?);
出现部分疾病早期的标志；
stage
2
：血压大于
140/90 mmHg
；出现多个早期疾病标志，并出现靶
器官损害（
TOD
）
stage 3
：血压大于< /p>
140/90mmHg
；出现明显的靶器官损害。
（
Hypertension, a companion to Braunwald's heart disease
）
f)
并发症：脑血管病、心力衰竭、冠心病、慢性肾衰竭、主动脉夹层
（内科学第八版，人卫出版社）
4.
硝苯地平控释片与坎地沙坦
a)
硝苯地平控释片
i.
硝苯地平的作用机制
< p>
本品为二氢吡啶类钙拮抗剂，
可选择性抑制钙离子进入心肌细
胞和平滑肌细胞的跨膜转运，
并抑制钙离子从细胞内释放，
而不改