大学的英语-大学的英语
@杰杰杰杰杰杰杰森
临床?麻醉学
第?一章
总论
五?大?生命体征：体温、?血压、脉搏、呼吸、疼痛
五项?麻醉基本检测指标：体温、?血压、?心电图、
SpO
< p>2
、
PetCO
2
?麻醉学的任务及范围：临床?麻醉学、急救与复苏、危重病医学、疼痛诊疗与机制研究
第?二章
?麻醉前对病情的评估
1.
重要性：病?人?生命的?自我控制权被迫转移
??目标要求：安全、舒适、脏器
功能保护
2.
实施流程：阅读病历、进?一步?麻醉前评估调控、完善? 手续
?麻醉医师的?工作要点：看、评、调
3.
??目的与内容：
1
）病史、体检、特殊检查
2
）准确评估?麻醉的?风险和耐受?力
3
）交流沟通
?十史：现病史、过去史、个?人史、?手术史、?麻醉史、特殊?用药及过敏史、吸烟嗜酒史、
婚育史、?月
经史、输?血史
ASA
病情估计分 级
分级
临床表现
1
2<
/p>
3
4
5
6
E
正常健康
轻度并存病、功能代偿
较严重的并存病、活动受限、代偿、可?日常活动
严重并存病、失代偿、有
?生命危险
不论?手术与否，?生命难以维持
24h
的濒 死病?人
脑死亡器官捐献者
E
表明为急症?手术 ，如
2E
?麻醉死亡率
%
0.0
6~0.08
0.27~0.40
1.82~4.30
7.8~23
9.4~50.7
NYHA
?心功能分级
级别
功能状态
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
有?心脏病，活
动不受限
活动稍受限（?一般活动
)
活动明显受
限（轻活动）
休息时也有症状
客观评价
A
级：?无?心?血管病变客观证据
B
级：轻度
C
级：中度
D
级：重度
< br>全?身情况和重要脏器的检诊
1.
全?身情况：年龄、?身?高、 体重（
BMI
）、?皮肤黏膜、营养、精神、体位
2.<
/p>
呼吸系统：常?见疾病、肺功能评估、?气道评估、病?人呼吸困难程度
3
.
?心?血管系统：常?见?心?血管病病?人的?麻醉耐受?力评估、病史了解和评估、?心功 能分级
4.
中枢神经系统、肝功、肾功、内分泌系统、?血液系统
第三章
?麻醉前准备和?麻醉前?用药
?一
.
?麻醉前准备
1.
体格?方?面 的准备：改善病?人营养状况、纠正?生理功能紊乱
2.
精神?方?面的 准备
3.
胃肠道的准备：禁饮禁?食（成?人
6/8h,
?小?儿
4/6h,
禁清饮
2h
） 、腹腔?手术（术前灌肠）、饱胃者（胃
肠减压）
4.
?麻醉设备、?用具和药品的准备
5.
?几种特殊病?人的?麻醉 前准备：
1
）?高?血压：服降压药?至?手术当?日
< br>@杰杰杰杰杰杰杰森
2
）冠?心病：
MI
史者择期?手术应推迟到
6m
后
3
）
COPD
：改善肺的通?气和弥散功能，增加氧储备
4
）糖尿病：伴?心?血管并发症的死亡率最?高，为诊断的糖尿病病?人?手术?风险更?高，? 手术时机（空腹?血
糖
≤
10mmol/L
、
HbA
1
C>8.5%
延期 ）
?二
.
?麻醉前?用药
1.<
/p>
??目的：镇静、镇痛、减少?麻醉药的副作?用，增强?麻醉效果、降低基础代谢和神经反射
2.
常?用药：镇静安定药、催眠药、?麻醉性镇痛药、抗胆碱药、
H
2-
组胺受体拮抗药
3.
?用药原则：术前晚给予安定镇静药；术前
1h
?用安定镇静药或催眠药、抗胆 碱药；
术前有剧痛者应加 ?用?麻醉性镇痛药；有返流误吸危险者加?用
H
2-
组胺受体拮抗药
特殊原则：甲亢、?高热、?心动过速、夏 季?高温不?用阿托品；?青光眼禁?用抗胆碱药；
呼吸功能不全、呼吸道阻塞、
ICP
?高者禁?用或慎?用?麻醉 性镇痛药；
年?老体弱、 休克及婴?儿减量或慎?用强效镇静药和?麻醉性镇痛药
4.
?麻醉设备 准备与检查
5.
病?人?入?手术室的核查与?风险评估
围?手术期?麻醉医疗质量与安全
?一
.
医疗服 务与安全
??目标：延?长寿命
+
提?高?生活质量
医疗质量
4S
评价
“
?金标准
”
：延?长寿命、提?高?生存质量、节约医疗资源、提?高病?人满意度
?二
.
围?手术期医疗质量
1.
要素构成：?麻醉?风险、?手术?风险、患者病情
2.
评估指 标：围?手术期死亡率、围?手术期并发症、危重症救治成功率
3.
?麻 醉医疗质量的关键指标：?麻醉死亡率、严重?麻醉并发症发?生率、急危重症救治成功率
4.
相关质控指标：?非计划再次?气管插管率、严重低氧?血症、?麻醉后停?手术、术后疼 痛
>4
分、术后恶?心呕吐
三
.
国家要求
1.
卫?生计?生委医院管理核?心制度
2.
患者安全?十?大??目标
3.
围?手术期 安全的基本要素：病?人病情、?手术?风险、?麻醉?风险、环境、?生物安全
@杰杰
杰杰杰杰杰森
第四章
?气管及?支?气管内插管
①头颈活动度：正常
165-90°
；后伸
<8 0°
插管、窥视困难
②张?口度：正常
4-5cm
；
<2cm
插管、窥视困难
③甲颏距离：下
颏
-
甲状切迹
6.5cm/3
横指以上；
<6cm
插管、窥视困难
④下颌间距：
<9cm
插管、窥视困难
⑤胸颏距离：
<12.5cm
插管、窥视困难
⑥寰枕关节伸展度
⑦
Ma llampati
?气道分级：
Ⅰ
级?见咽峡?弓、软腭和悬雍垂 ，
Ⅱ
级?见软腭、悬雍垂
Ⅲ
级?见软腭，
Ⅳ
级仅?见硬腭
< br>⑧
Cormach-Lehane
喉部显露分级：
Ⅰ
级完全显露，
Ⅱ
级?见声带后联合
Ⅲ
级仅?见会厌，
Ⅳ
级看不到会厌
1)
?气管导管：①型号：男
7.5-8.5
，?女
7.0-8.0
②深度：男
23cm
，?女
21cm
；经鼻：
+3cm
③
ET T
?大?小：
>2
岁
=4+
年龄< /p>
/4
④深度：
<1
岁
=6+
体重；
>2
岁
=12+
年龄
/2
；⑤
<10
岁导管不带套囊
①插管
前准备及监测
②预充氧
③全?麻诱导
④喉镜显露声?门
⑤插?入、定位、固定
⑥?人?工通?气
评估
插管?用具
Guide
①
ETT
插?入深度
②?人?工通?气时双侧胸廓起伏对称、腹部?无膨隆
定位原则
③双侧及上下肺呼吸?音对称、清晰
④?气道阻?力
——
呼吸?皮囊阻?力、
P
AW
⑤
P
ET
CO
2
数据
/
曲线图形 ：连续
3
次
⑥
S
P
O
2
持续恒定
⑦吸痰通畅
①意识：完全清醒
②反射：咽喉、吞咽、咳嗽
③呼吸：
>16
次、通?气正常、脱氧时
S
P
O
2
>95%
拔管指针
④肌?力：握拳、举臂、抬头、睁眼、
TOF>90%
⑤?血流动?力学：稳 定
⑥估计拔管后没有呼吸道梗阻的因素
①困难?气道：经正规训
练的?麻醉医师在?行?面罩通?气和
(
或
)
?气 道插管时遇到困难
②?面罩通?气困难：?麻醉医师在?无?人帮助下不能维持正常的氧
合和
(
或
)
适当的通?气，?麻醉前
困难?气道
S
P
O
2
<90%
的病?人不能维持
S
P
O
2
>90
的识别
③喉镜暴露困难：常规喉镜不能显露声?门
④?气管插管困难：受过正规训练的?麻醉医师使?用常规喉镜正确地进?行?气管插管时，插管时间
>10min
或
3
次插管未获成功
处理原则
①评估准确
②?方法适当
③通?气更重于插管
(
< p>插管可放弃、通?气必保证)
④头脑清醒、思维敏捷
困难?气道
①特殊器具：光导纤?支镜、可视喉镜、环甲膜穿刺逆?行引导、树脂插管
探条
急救箱
②紧急?手术：?气管喷射通?气、环甲膜切开、?
气管切开
③特殊材料：?面罩、?口咽通?气道、喉罩
并发症
1)
插管并发症：①损伤：齿、软组织
②应激反应
2)
留置并发症：①导管梗阻、移位、脱出、质量
②浅?麻醉：?支?气管痉挛、呛咳
③吸痰操作不 当
3)
拔管并发症：①反流误吸
②?气管塌陷
③咽喉炎
④喉声?门下?水肿
⑤声带?麻痹
⑥环杓关节脱??臼
第五章
全?麻的基 本概念
?一
.
全?身?麻醉的基本概念
< br>?麻醉药经过吸?入、静脉、肌?肉注射或直肠灌注进?入体内，抑制中枢神经系统，致病?人意识消失? 而周
?身?无疼痛感觉的?麻醉?方法。
?二
.
全?身?麻醉的过程
1.
?麻醉诱导
（
1
）常?用?方法
1
）静脉快速诱 导
2
）吸?入?麻醉诱导（?用于?小?儿、重症肌? 无?力者）
3
）保持?自主呼吸的诱导（慢诱导）（主要?用于?气道不 畅、估计插管困难者）
4
）清醒插管后静脉快速诱导（主要适于误吸、插 管困难者）
（
2
）静脉注射计量
试剂
thiopentone
硫喷妥
midaz
olam
咪达唑仑
注射剂量（
mg/kg
）
3~5
0.1~0.4
@杰杰杰杰杰
杰杰森
试剂
etomidate
依托咪酯
propofol
丙泊酚
ketamine
fentanyl
芬太尼
muscl
e relaxant
（
3
）注意事项
< br>1
）安静、精神集中
2
）物品准备
3
）建?立静脉通道
4
）检测
5
）体位（保持?气道通畅）
6
）预充氧：氧流量
>6L /min
，密闭?面罩给氧；平静呼吸
>3min,
或连续
>4
次深呼吸；去氮率
>90%
7
）静脉注药原则：剂量、速度、浓度、检测
2.
?麻醉维持
< p>（
1
）??目的：维持?血、脑内的?麻醉药浓度及分压达到平衡， 维持和满?足?手术要求
（
2
）?方法：持续
< p>——间断（注射、滴注、泵?入）；静脉
——
吸?入
——
肌?肉
（
3
）注意事项
1
）观察：?生命体征、内环境及器官功能、?手术进程、?麻醉深度
2
）调节：合理?用药（衔接、预?见性、时机、品种与剂量）；维持、调节（呼 吸道通畅、?血流动?力学稳定）；
处理各种情况；防?止术中知晓
3.
全?麻苏醒
（
1
）?方法：停药、加?大吸?入氧流量、药物?自然代谢、药物拮抗剂
4.
全?身?麻醉的?风险策略
诱导期
充分准备
提?高对?麻醉的耐受
选择适宜的药物
操作准确
维持期
与诱导?用药衔接适当
?麻醉?用药的预?见性
（当深即深、当浅即浅）
< br>各种情况的处理
苏醒期
病情的变化
预防并发症
严密监测
应急措施
注射剂
量（
mg/kg
）
0.1~0.4
1.5~2.5
2
1~6 (
μ
g/kg)
三
.
全?麻深浅的判断
1.
临床?麻醉深度判定标准与分期
呼吸
浅
?麻醉
不规则
呛咳
?气道加压时?高阻?力
（操作时最明显）
喉痉挛
循环
?血压升?高
脉快
眼征
瞬?
?目反射消失
眼睑反射存在
眼球未固定
其他
吞咽反射存在
出汗
分泌物多
?手术期?麻醉
规律
?血压稍低
?气道
加压时低阻?力，但
稳定，操作时?无变化
深?麻醉
呼吸浅快
呼吸停?止
?血
压下降
脉搏变慢
循环衰竭
流泪
眼睑反射消失
眼球固定
瞳孔散?大
对光反射消失
体动
?手术操作时?无体动
黏膜分泌物消失
各种反射均消失
2.
?生命体征检测
体温、脉搏、呼吸、?血压、疼痛、
ECG
< p>、?心率、脉氧饱和度、肌张?力、?麻醉深度、尿量
五项?麻醉基本检测指标：体
温、?血压、?心电图、
SpO2
、
PetCO2
3.
现代?麻醉深度检测?手段
双频谱指数
BI S
、体感诱发电位
SEP
、脑干听觉诱发电位
BA EP
@杰杰杰杰杰杰杰森
第六章
吸?入全?身?麻醉
?一
.
吸?入?麻醉药的临床评价
可控性
?血
/
?气分配系数
:
吸?入?麻醉药分压在肺泡与?血液之间达到平衡时，单位容积?血液中该?气体的 溶解量
油
/
?气分配系数越?高，?麻醉强度越?大，< /p>
MAC
越?小
?麻醉强度
肺泡最?
小有效浓度
MAC
：指挥发性吸?入?麻醉药和纯氧在?一个?大?气压同时吸? 入时在肺泡内能达到
50%
的病?人对切?皮刺激不会引起摇头、四肢运 动等反应的浓度
其他
对?心?血管系统的抑制作?用、对呼吸的
抑制、肌松作?用、升?高颅内压、抑制
EEG
?二
.< /p>
常?用吸?入?麻醉?方法
分类
①开放式②半开放
式③半紧闭式④紧闭式⑤低流量吸?入?麻醉
CO2
吸收剂的临床指标< /p>
时间、颜?色、温度、湿度、硬度
三
.
< p>吸?入?麻醉期间的观察与管理
临床?麻醉深度判定标准和分期
△< /p>
呼吸
不规则、呛咳
?气道加压时?高阻?
力
(
操作时最明显
)
喉痉挛
规律
?气道加压时低阻?力
稳定
操作时?无变化
膈肌呼吸
呼吸浅快
呼吸停?止
循环
?血压升?高
脉快
眼征
瞬??目反射
(-)
眼睑反射
(+)
眼球未固定
流泪
眼睑反射
(-)
眼球固定
瞳孔散?大
对光反射消失
其他
吞咽反
射存在
出汗
分泌物多
体动
?手术操作时?无体动
黏膜分泌物消失
各种反射均消
失
浅?麻醉
?手术期
?麻醉
深?麻醉
?血压稍低
?血压下降
< br>脉搏变慢
循环衰竭
第七章
静脉全?身?麻醉
?一
.
概念
1.
全静脉?麻醉（
total intravenous anesthesia, TIVA
）
静脉注射?一种或?几种静脉?麻
醉药，产?生全?身?麻醉的?方法。
2.
监测下的?麻醉管理
（
monitored anesthesia care,
MAC
）
为接受诊断、治疗性操作的患者提供的?麻醉特别医疗服务。
?工作内容：监测并维持重要?生命体征；诊断和处理临床问题；
镇静、镇痛，确保病?人的安全、舒适；其他所需医疗措施。
3.
靶浓度控制输注?麻醉药系统
（
target controlled infusions,
TCI
）
通过计算机模拟某种静
脉?麻醉药的药动学，?自动控制给药速率，迅速达到和维持预期?麻醉深度所需
的?血
浆或效应室浓度的?一种给药系统。分为开环式、闭环式。
@杰杰杰杰杰杰杰森
?二
.
丙泊酚静脉?麻醉
?麻醉
?血药浓度
2~5ug/ml
?麻醉特性
苏醒
1.5ug/ml
?入睡
静脉注射
30s~40s
适应证
维持<
/p>
5~10min
苏醒
快、完全
禁忌证
1
）过敏
2
）严重循环功能不全
3
）妊娠、哺乳期
4
）?高脂?血症
5
）精神病、癫痫
注意事项：
注射痛（?大静脉）
呼吸、循环功能抑制
（
O
2<
/p>
、容量、监测）
?麻醉?方法
1
）诱导
1.5~2.5mg/kg
i.v.
2
）维持
单次
i.v.
成?人剂量
< /p>
4~12mg/kg
3
）辅助镇静
0.2~0.7 mg/kg iv.
0.5mg/kg/h iv. gtt
1
） 快效、短效静脉?麻
醉药
2
）镇静、催眠、轻微
镇痛
3
）抑制循环、呼吸：
BP
↓
、
HR
↓
、
Vt
↓
、
Rf
↓
、
呼吸骤停
4
）颅内压、眼压↓
5
）苏醒质量?高
6
）镇吐
1
）诱导、维持、
TCI
、
TIVA
2
）?门诊：短?小?手术、
内镜检查及治疗
3
）治疗：
IVS
（
intravenous
sedation
）、脑保护
三
.
芬太尼静脉?麻醉
?麻醉?方法
1
）全?麻诱导：
单?用
10~20ug/kg
复合
2~6ug/kg
(0.1~0.3mg)
2
）全?麻维持：
复合
1~5ug/
kg(0.05~0.1m
g)
3
）?大剂量复合?麻醉：
?心脏、?大?
血管?手术
(50~100 ug/kg)
4
）
MAC
：
复合静脉镇静药
（
0.1mg
）
注意事项
1
不抑制?心肌收缩?力、
HR
↓
、
Bp
↓
2
）呼吸系统
< p>呛咳
—
镇静、减速
RR
↓< /p>
—Vt
↓
—
中枢性呼吸停?止
胸腹壁肌?肉僵直
延迟性呼吸抑制
：反复
/
< p>?大剂量
?用药，
3~4h
后，再次出现呼吸
抑制
.
呼吸遗忘
：停药后清醒但?无? 自主
呼吸，呼唤后可恢复
机制：芬太尼在胃壁、肺组织积
聚
3
）恶?心、呕吐、?皮肤瘙痒
舒芬太尼
强：芬太尼强度的
5-10
倍，时
间
2
倍
稳：?老年、?心?血管病?人适
?用，剂量抑制呼吸抑制
临床应?用：
?大剂量（
8~50
μ
g/kg
）
?心胸
、神外?大?手术
中剂量（
2~8ug/kg
）
较复杂的?手术
?小剂量
（
0.1~2ug/kg
）
诱导、?门诊?小?手术
瑞芬太尼
镇痛强
< br>作?用时间短
降低颅内压
临床应?用：
< br>诱导（
2~4ug/kg
）
维持（
0.25~2ug/kg/
min
）
MAC
技术
注意：预防术后疼痛
的早出现
< br>四
.
氯胺酮?麻醉
?麻醉特征
1
）分离?麻醉
出现浅?麻醉
强镇痛
现象
2
）短暂的呼吸抑制
3
）直 接抑制?心肌，对?心?血管病
患者
BP
↓
、?心跳骤停，抑制
NE
再摄取，兴奋交感，耗竭后抑
制
4
）
?高?血压、?高眼压、?高颅内压
5
）唾液腺、?支?气管黏膜分泌↑
6
）松弛?支?气管平滑肌
增强?子宫平滑肌张?力
7
）精神神经反应：
恶梦
、谵妄、复视、幻觉
?麻醉?方法
1
—
?小?儿?麻醉
?首剂
4~6mg/kg
起效
1~5min
维持
30min
追加
?首剂量的
1/3~1/2
2
）静注
—
成?人短?小?手术
?首剂
1~2mg/kg i.v. (1min)
起效
1~2min,
维持< /p>
10~15min
追加
?首剂量的
1/2
总量
<6mg/k g
3
）静滴
—
不需肌松的?长时?手术< /p>
诱导
1~2mg/kg i.v.
维持
0.1%40~60
滴
/ min~10
滴
/
min
4
）静脉复合
—
减轻精神副反应
适应证及禁忌证
适应证：
1
）?小?儿?麻醉诱导、维持
2
）哮喘病?人的?麻醉
3
）短?小、 体表?手术、诊断性检查
4
）
亚?麻醉剂量辅助
<0.4mg/kg/bolus
5
）
预先镇痛
10~20mg
术前
i.v.
禁忌证：
1
）三?高患者（?血压、颅压、眼压）
2
）?心功不全（冠?心、?心肌病、冠?心病）
3
）?儿茶酚 胺多（甲亢、嗜铬细胞瘤）
4
）咽喉、?口鼻腔?手术、?气管插管或检 查
（禁忌单?用）
5
）癫痫、精分、反向?心理 反应
6
）药物过敏
大学小学-大学小学
军大学-军大学
经贸大学-经贸大学
大学图-大学图
大学生教育-大学生教育
口腔大学-口腔大学
策划大学-策划大学
大学策划-大学策划
-
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